北京肿瘤病院冷家骅：从临床的角度谈谈医保轨制鼎新

从临床的角度谈谈医保轨制鼎新

作者： 本站编纂来历： 中国医疗保险2020-09-27 10:17:06

跟着全平易近医保轨制的成立和完美，医保基金支出根基占到了公立病院收入的50%以上，增强医保基金治理已成为公立病院愈来愈正视的一项工作。与此同时，国度医保局组建后，紧锣密鼓地展开了医保付出体例鼎新、冲击讹诈骗保、国度组织药品集中采购等多项医保新政，加倍让病院医保治理工作的主要性一日千里。

毋容置疑，跟着深化医改的不竭推动，病院医保治理部分和相干从业人员正在迎来一个机缘与挑战并存的“春季”。

北京年夜学肿瘤病院胃肠肿瘤中间专家、医疗保险办事处处长冷家骅，就是这批砥砺前行的病院医保治理人员中的一员。作为一位临床身世的病院医保治理者，他不但有过硬的专业素养，是手术台上手艺高深的主美金大夫；也有很好的调和、决议计划能力，是沟通病院、医保、患者的桥梁。

从2005年进入北年夜肿瘤病院至今，冷家骅已整整工作了15年，接办病院医保治理工作也已有8年。在曩昔的快要三千个日子里，他一手握着手术美金，一手抓着医保治理，环绕为治病救人、为参保患者办事、改良病院医保治理工作，在营业主干和行政脚色中不竭转换。近日，中国医疗保险对冷家骅处上进行了访谈。

中国医疗保险：作为一位有临床布景的医保治理工作者，您如何理解病院和医保之间的关系？

从我小我来说，我感觉我的医疗布景是一个比力年夜的优势，由于良多医保政策终究是要在临床机构落地的，需要临床大夫的介入，所以有临床的布景可以或许帮忙更好地舆解和推动相干政策。

我认为，医保政策终究可否在病院顺遂落地，一是要看政策自己究竟是不是适应了“三医联动”的鼎新标的目的和医疗体系体例的成长标的目的，这会直接决议病院是否是能自动随着医保的政策走；二是在医保政策的措辞注释、舆论铺垫等等方面，能不克不及以临床上可以接管的体例陈说，这也长短常主要的。

中国医疗保险：那您在工作中是若何均衡这类关系的？

适才我说的两个角度，第一个层面是当局决议的事，而我们这个群体（病院医保治理者）所能做的首要是第二个层面的事，就是在医疗机构里调和好大夫、患者、病院治理之间的舆论指导，把大师临床上的需乞降医疗保障将来鼎新的标的目的能适应起来。对每项医保政策，我们都要将其转化为可以或许便在在院内奉行的履行细则，而且站在临床大夫、患者的角度上去注释这些政策，鞭策政策的履行。

之前病院这边比力轻易“甩锅”给医保，好比有甚么开药限制就说是由于“医保限制”“医保控费”，这类挡箭牌的体例确切看起来比力便利，可是现实上把医保、病院和参保人的好处对峙起来了，这长短常欠好的一件工作。可是不外此刻大师的思绪都有所改变，渐渐意想到了医、保、患实际上是好处配合体——医保是为参保患者办事的，大都病院跨越一半的收入是来历在医保基金的。所以，只有经由过程轨制鼎新鞭策医保基金可延续成长，才能构成一个三方双赢的场合排场。

中国医疗保险：比拟在其他公立病院，北京肿瘤病院有哪些非凡的地方？这给医保治理工作带来了哪些挑战？

北京肿瘤病院和一般的年夜型综合公立病院确切有些区分，首要表示在“小门诊、年夜住院”，从门诊转化成住院的比例比力高，手术、化疗、放疗很是多，真正到门诊咨询的比力少。由于年夜部门的病人几近都在外埠或北京市其他病院有一个初诊和初步的查抄，一旦是癌症疑似或确诊才来我们病院。所以对我们病院来讲，打消药品、耗材加成，并想经由过程门诊医师办事费来补助这个差额是存在必然坚苦的，由于我们门诊量相对照较少。

中国医疗保险：以北京肿瘤病院为例，您可否谈谈哪些医保政策的奉行发生了比力较着的结果？

起首是医保药品目次调剂，这两年的目次调剂工尴尬刁难肿瘤用药影响很是年夜，特殊是2018年的抗肿瘤药医保准入专项构和，极年夜地提高了一些肿瘤靶向药的可和性。

我是常常会接触胃肠道肿瘤的患者，以往有几个针对照较明白的靶点医治结果很好的靶向药价钱都很高，所以我们常常会说的一句话是“看病人经济状态”。这句话听着其实挺无奈的，大夫有的时辰也是“巧妇雷竞技难为无米之炊”，固然我们在医治前会把所有的方案都给患者做个交接，里面也包括一些证据品级更高、结果更好的方案，好比进展期的、转移性的结直肠癌，可以按照基因突变的类型选择相干的靶向医治。可是常常要一年几万乃至几十万，良多确切是患者付不起的，只能用退而求其次的化疗组合方案。或就算委曲用了，后面也常常会由于费用问题呈现用药允从性降落，吃着吃着就停药了，这会直接致使医疗终局的降落，使得真是世界的用药数据比临床实验数据差良多，这些都是稀有据证实的。

此刻好了，良多肿瘤靶向药进了医保，价钱也降了良多。不但下降了患者的医疗承担，并且也提高了他们的用药允从性。其实不只是医保，这两年的良多政策都提高了这类药品的可和性。好比药品审评审批鼎新，良多之前只在国外上市的药此刻都进入了国内市场，也不太会呈现《我不是药神》那种患者在国内买不到药，只能冒着风险偷偷从各类渠道买药的环境。

再有，是医疗机构一向呼吁的可以或许真正表现大夫价值的诊疗手艺收费。之前的问题就是大夫可能做了一天的手术，手术费的费用还不如一个耗材费用高，这会带来良多的不良好处驱动。此次北京的医耗联动鼎新经由过程“一升一降”，把耗材的费用降下来，同时把诊疗办事费用提上来，让大夫本身的价值被真正表现出来了。不但如斯，这项鼎新也许还能间接增进一些传统外科的成长，由于这类学科常常会碰着复杂水平高、手艺性强的手术，反而对耗材的需求比力低，以往属在“高风险、低徊报”的工作，愈来愈多的大夫不肯意投身这些学科，但新的付出机制能帮忙打破这类恶性轮回。

别的还想说说互联网医疗。疫情以后北京加速奉行了互联网医疗，我们的冲破很年夜。由于肿瘤医治有一个非凡的处所，就是一向做随访来评价医治结果，哪怕是做了根治性医治的病人也要做，这些不但是肿瘤医治的规范，对不竭优化肿瘤医治方案也很有价值。所以肿瘤的复诊患者就会越堆集越多，复诊的时辰患者需要拿查抄单、化验单等资料，与大夫沟通本身近期的一些感触感染、身体状况、糊口状况等，然后大夫会制订下一步的复查查抄打算，可能还要开一些药物。

疫情时代由于要节制人流堆积，所以有年夜量沉淀下来的患者，要做复诊，要开查抄单、开药。互联网医疗买通了今后一下就给了一个释放通道，全员接近30%的门诊量转到了线上，乳腺中间线上门诊量乃至占到了70％，由于这类肿瘤5年保存率比力高，所以沉淀的复诊患者也更多。

固然，此刻还一些费用好比药品费用没有法子直接结算，由于没法子利用实体卡做线上付出。不外今后跟着医保电子凭证的推行利用，这个问题应当也会解决的。

中国医疗保险：对正在进行的医保轨制鼎新，从病院的角度您有甚么完美建议？

我感觉最主要的，就是尽可能避免政策“一美金切”的环境，为政策落地留有必然的“弹性空间”。好比一向备受存眷的药品集中采购，北京这方面履行的比力好，病院和大夫固然会指导患者选择集采目次内品种，但没有把集采目次以外的品种完全踢出去，为那些愿意多掏点钱吃原研药的患者保存了自立选择权。如许不但让政策鞭策起来也加倍安稳，也减轻了病院和大夫向患者注释的工作承担。

再如比来正在试点的CHS-DRG。作为一种医保治理手段，DRG的实行结果很年夜水平上取决在政策的细节、配套是不是科学完美。此刻大师可能会比力担忧DRG所带来的“平均化”，就是在寻求本钱“平均”的同时，是否是也会把医疗质量“平均”了。所以，假如在DRG轨制设计中可以或许有一些医疗质量方面的指导机制，好比对重点专科病院、讲授性病院在付出上有所倾斜，或许就可以够在充实阐扬DRG感化的同时，更好地去避免轨制可能的负面效应。

我小我感觉，医保要更好地明白本身在医改中所要承当的责任，不要付与某项政策过量的感化和意义，更不要“年夜包年夜揽”，要加倍重视和其他部分的协同合作。

中国医疗保险：您认为病院医保治理部分将来应当朝着哪些标的目的成长？

起首从步队扶植上，我们病院的医保处此刻是要承当患者窗口办事、医保单据审核、数据阐发等工作。依照此刻的鼎新趋向，今后的医保治理工作必定需要融会多学科布景的人员，包罗临床、卫闹事业治理、统计、财政等，这些都是需要的。

其次从工作标的目的上，医保应当向着运营的标的目的去做更多斟酌，特殊是在此刻鼎力奉行付出体例鼎新的环境下，不但是想之前一样纯真管合规、这都是根基的责任。将来可以在力所能和的规模内，多做一些本钱测算的研究工作，可觉得病院的邃密化治理供给数据支持和响应的建议；同时这些数据也能够反馈给处所医保部分，对他们不竭优化医保政策也有必然的价值。

中国医疗保险：对将来的医保轨制鼎新和三医联动，您还哪些等候？

起首是但愿医保在控费的同时，为医疗手艺立异留出必然空间。立异对肿瘤医治很主要，不论是大夫仍是患者都愿意不竭寻求新手艺。可是“追新”必然会带来高费用的问题，这确切给有限的医保资金带来不小的挑战。所以我想，对这类新手艺是否是可以开一个医保准入申请的口儿，答应其基在一些证据姑且性纳入医保。然后再展开临床疗效按期追踪，经由过程医疗机构搜集的第一手真实世界数据，借助卫生手艺评估等手段去延续评估新手艺的临床价值，一段时候后再决议其是不是可以或许纳入医保，或调剂其付出尺度。如许不但可以或许让医保更好地展开“有价值的付出”，也可以或许尽量保障基金的可延续。固然，医疗机构在这个进程中也要很好的承当起本身的责任，充实操纵在获得临床数据方面的优势和便当，多倡议一些真实世界的研究，让每项新手艺的“价值”都能有充实的临床数据作为支持。

第二，是但愿医保在更多方面引入政策评价机制和动态调剂机制。好比此刻北京已调剂了5000多项医疗办事价钱，政策的“当头炮”已很好了，那末若何评价调剂是不是公道、到位，就需要后续一些评价工作。假如医保可以或许成立这类评价机制和响应的动态调剂机制，医疗机构再可以或许自动做一些研究工作，配合构建起“政策履行-结果反馈-优化调剂”如许的良性轮回，对医保轨制鼎新，甚至全部医改都是具有很是积极的感化的。

最后一方面，是但愿可以或许成立起分级诊疗系统，特别是针对患者术后康复阶段的转诊。一般来讲，患者在年夜型病院做完手术而且不变今后，对医疗资本的耗损会愈来愈低，这时候完全可以转到二级医疗机构或社区医疗机构去渐渐康复。如许年夜型医疗机构的病床周转率能连结较高程度，可以或许接诊更多有高强度医疗需求的危重症患者；患者和医保的支出承担也可以或许较着下降。此刻DRG最少是执政这个标的目的上指导，可是这类转诊机制终究能不克不及实现，医保只是此中一方面，更主要的是二级、一级医疗机构的能力扶植，和成立起起真正上下协同的医联体。

北京肿瘤病院医保轨制临床

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