全国二级以上医疗机构留意！《周全晋升医疗质量步履打算（2023-2025年）》出台

从根本质量平安治理、要害环节和行动治理、质量平安治理系统扶植等维度提出了28项具体办法和5个专项步履。

作者： 国度卫生健康委来历： 国度卫生健康委2023-05-30 10:14:43

《周全晋升医疗质量步履打算（2023-2025年）》政策解读

1、制订布景

医疗质量平安直接关系到人平易近大众的取得感，是人平易近健康的主要保障和卫生健康事业成长的基石。延续改良医疗质量、保障医疗平安，是落实党中心、国务院计谋摆设，推动健康中国扶植的根本性、焦点性工作。为此，国度卫生健康委和国度中医药局展开了病院治理年、医疗质量万里行、“三好一满足”、改良医疗办事步履和“便利看中医、安心用中药、看上好中医惠平易近便平易近勾当”等深切民气、结果显著的勾当，对保障医疗质量平安、保护人平易近大众健康权益阐扬了主要感化。

最近几年来，跟着我国进入新成长阶段和健康中国计谋的深切实行，人平易近大众糊口品质不竭晋升，健康意识不竭提高，对医疗办事质量有了更高的等候和要求。同时，我们在医疗质量平安范畴还存在一些亏弱环节，一些轨制要求还没有完全落实，根本质量平安还需要进一步夯实，对新成长理念、方式的理解和实行还需要增强。这就需要我们在既往工作根本上，依照继续与成长的原则，对峙系统不雅念和守正立异，安身新成长阶段，紧扣公立病院高质量成长新情势、新使命，制订本步履打算。

2、首要内容

本次步履以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指点，周全贯彻落实党的二十年夜精力，践行新成长理念，周全增强医疗质量平安治理，增进优良医疗资本扩容和平衡结构。从根本质量平安治理、要害环节和行动治理、质量平安治理系统扶植等维度提出了28项具体办法和5个专项步履。首要内容包罗3风雅面：一是增强根本质量平安治理，夯实布局质量。环绕医疗质量平安治理组织系统、轨制系统、工作机制和医务人员、药品器械、医疗手艺等焦点要素指点二级以上医疗机构进行完美落实，并出力增强急诊、门诊、日间、手术、患者随访等亏弱环节的质量平安治理。二是强化要害环节和行动治理，提高进程质量。环绕平常诊疗行动、患者评估、三级查房、公道用药、查抄查验、病历质量、会诊行动、急难危重患者救治、患者平安治理、护理办事等10个方面进行摆设，指点医疗机构晋升全诊疗流程的质量平安。三是织密质量治理收集，完美工作机制。要求卫生健康行政部分进一步健全质控系统和工作机制、增强质量平安信息公然、摸索成立“以质为先”的绩效治理机制，并在工作中强化方针导向、充实阐扬查核评估的批示棒感化，催促指点医疗机构落实相干工作要求。

同时，步履设立了手术质量平安晋升步履、“破壁”步履、病历内在质量晋升步履、患者平安专项步履、“织网”步履5个专项步履，就手术质量平安治理、成立“以疾病为链条”的诊疗模式、病历内在质量、患者平安治理、质控组织系统扶植等5个方面的工作提出了具体要乞降方针，也是本次步履的焦点使命。

3、工作要求

各地和各二级以上医疗机构要充实熟悉步履的意义和需要性，进一步提高政治站位，从完美轨制要求、健全质控组织、优化工作机制、强化成果利用等各个方面发力，本着对人平易近健康高度负责的立场落实有关工作要求。卫生健康行政部分负责同志要亲身抓，按年度进行步履工作摆设，细化政策办法，明白责任分工，层层压实责任，每一年进行工作总结，推动工作有序展开。医疗机构首要负责人要亲身研究、靠前带领，落实落细各项工作，强化根本医疗平安治理，增强医疗质量平安平常监测、阐发和反馈，鞭策步履顺遂展开。同时，挖掘进步前辈做法和经验，遴选年度典型案例，在工作中增强宣扬推行，并从轨制和机制层面总结经验，将好的做法、好的办法以轨制的情势固定下来，为医疗卫生行业的高质量成长奠基更加坚实的根本。

全文以下：

周全晋升医疗质量步履打算（2023-2025年）

为深切推动健康中国扶植，进一步深化医药卫生体系体例鼎新，周全晋升医疗质量平安程度，扶植中国特点优良高效的医疗卫生办事系统，保障人平易近大众健康权益，在“以病报酬中间，以提高医疗办事质量为主题”的病院治理年勾当、“医疗质量万里行”勾当、“三好一满足”勾当、“便利看中医、安心用中药、看上好中医惠平易近便平易近勾当”、改良医疗办事步履打算、“平易近营病院治理年”勾当等工作的根本上，对峙继续与成长的原则，安身新成长阶段，紧扣公立病院高质量成长新情势、新使命，制订本步履打算。

1、整体要求

（一）指点思惟

以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指点，深切贯彻党的二十年夜和二十届一中、二中全会精力，当真落实进修贯彻习近平新时期中国特点社会主义思惟主题教育要求，把保障人平易近健康放在优先成长的计谋位置，以知足人平易近日趋增加的夸姣糊口需要为底子目标，以鞭策医疗卫生办事高质量成长为主题，以提高供给质量为主攻标的目的，中西医并重，增强周全质量平安治理，增进优良医疗资本扩容和区域平衡结构，不竭加强人平易近大众取得感、幸福感、平安感。

（二）步履方针

操纵3年时候，在全行业进一步建立质量平安意识，完美质量平安治理系统和治理机制，进一步健全当局监管、机构自治、行业介入、社会监视的医疗质量平安治理多元共治机制，进一步巩固根本医疗质量平安治理，晋升医疗质量平安治理邃密化、科学化、规范化水平，进一步优化医疗资本设置装备摆设和办事平衡性，晋升重年夜疾病诊疗能力和医疗质量平安程度，延续改良人平易近大众对医疗办事的满足度。

2、步履规模

全国二级以上医疗机构。

3、组织治理

国度卫生健康委、国度中医药局负责全国步履打算的制订和组织实行，指点省级卫生健康行政部分（含中医药主管部分，下同）、国度级质控中间、行业学（协）会、医疗机构别离推动工作。省级卫生健康行政部分负责本辖区具体工作方案的制订和落实，指点辖区内医疗机构和相干组织、单元落实相干工作要乞降监管责任，和时总结经验并增强宣扬交换。

省级以上各专业质控中间负责制定本专业质量平安改良工作打算并组织实行；监测、阐发本专业医疗质量平安环境，研究提出医疗质量平安改良方针和质控工作改良方针，增强质量平安改良策略研究，为行政部分治理工作供给手艺支持。其他各级质控组织依照分工落实工作。

各级各类医疗机构是步履的责任主体，医疗机构首要负责人是第一责任人。医疗机构要依照本步履打算和辖区具体方案要求，强化医疗质量平安主体责任，完美医疗质量平安治理系统，落实各项具体工作使命，强化人员教育，培养质量平安文化，晋升医疗质量平安程度。

4、工作使命

（一）增强根本质量平安治理，夯实布局质量

1.健全医疗质量治理组织系统。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量平安治理系统，按要求成立由医疗机构首要负责人担负主任的医疗质量治理委员会，指定或成立专雷竞技门部分具体负责医疗质量平安平常治理工作。各营业科室成立由首要负责人担负组长的医疗质量治理工作小组，指定专人负责平常具体工作。

2.完美质量平安治理轨制。医疗机构严酷依照法令律例要求，成立健全本机构各项质量平安治理轨制，强化重点环节和重点范畴的平常治理，连系本机构现实，细化完美并严酷落实18项医疗质量平安焦点轨制。

3.优化质量平安工作机制。医疗机构首要负责人每个月召开医疗质量治理委员会专题会议，研究摆设医疗质量平安工作。成立院周会反馈质量平安工作机制，开办质量平安月刊，催促指点各部分、各科室精准展开医疗质量平安改良工作。各部分、各临床科室和医技科室首要负责人每个月召开专门会议，研究本部分、本科室医疗质量平安工作。

4.增强医务人员治理。医疗机构依照国度有关划定强化医师、护士和医技人员准入和执业治理，规范医师多点执业和按期查核，以临床诊疗指南、手艺规范、操作规程等为重点，对全部医务人员增强根基理论、根基常识、根基技术培训和查核,不竭晋升医务人员营业能力。

5.强化药品器械治理。医疗机构依法依规肯定本机构药品器械供给目次，增强重点监控公道用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物和放射影象装备、植入类器械等经常使用装备器械的治理，做好药品器械不良反映的监测陈述，对不良反映多且平安隐患凸起的药品器械要和时依法依规清退出供给目次。

6.规范医疗手艺治理。医疗机构周全梳理本机构医疗手艺临床利用环境，以限制类手艺、内镜和参与手艺等为重点增强质量平安治理，强化新手艺、新项目机构内准入治理，完美手艺授权和动态治理等响应的治理轨制和工作流程，在保障医疗质量平安的根本上，增强新手艺临床利用和适合手艺推行。中医医疗手艺操作要严酷依照《中医医疗手艺相干性传染预防与节制指南（试行）》要求，严酷落实感控治理各项要求。

7.晋升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝跟尾机制，通顺院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊救治和绿色通道流程，完美急危重症患者，特殊是血汗管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，晋升患者救治结果。

8.改良门诊医疗质量。医疗机构严酷履行首诊负责制，增强门急诊专业人员和手艺气力配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑问病例会诊和多学科门诊诊疗办事，增强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊办事的质量平安治理，并把门急诊工作质量作为查核科室和医务人员的主要内容。

9.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完美日间医疗质量治理组织系统，增强日间医疗病种和手艺治理，强化日间医疗科室和医师审核授权治理，不竭扩充日间医疗办事规模，晋升日间医疗办事供给能力。增强日间医疗患者评估和随访，和时发现患者病情转变并予以干涉干与，保障日间医疗患者平安。

10.保障手术质量平安。医疗机构严酷落实手术分级治理轨制，强化手术分级和大夫授权动态治理，确保3、四级手术逐项授与和动态调剂。周全增强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前会商轨制，正确掌控手术顺应证和忌讳证，科学制定手术方案。严酷落实手术平安核对轨制，强化围手术期治理。

11.提高患者随访质量。医疗机构按照分歧疾病特点和诊疗纪律，明白随访时候、频次、情势和内容等，放置专门人员进行随访并正确记实，为有需要的患者供给出院后持续、平安的延长性医疗办事。重点增强四级手术、恶性肿瘤患者的随访治理，重点存眷患者出院后产生并发症、非预期再入院医治和不良转归等环境。

12.优化要素设置装备摆设和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中间，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为根本，摸索专病中间扶植，为患者供给重年夜疾病诊疗一站式办事。

（二）强化要害环节和行动治理，提高进程质量

13.严酷规范平常诊疗行动。医疗机构和医务人员严酷遵守临床诊疗指南、临床手艺操作规范、行业尺度和临床路径等有关要求展开诊疗工作，严酷遵照医疗质量平安焦点轨制，把握各类查抄、医治的顺应证，做到公道查抄、公道用药、公道医治。

14.周全增强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（医治）期、出院前等要害时候节点强化患者评估，规范评估流程、把握评估策略、利用评估东西，提高评估的科学性、正确性；紧密亲密监测患者病情转变和心理状况，并和时进行再评估，按照评估环境科学调剂诊疗方案，保障诊疗办法的和时性、规范性。

15.晋升三级查房质量。严酷落实三级查房轨制，保障临床科室对患者的查房频次、情势和内容合适划定；提倡医疗、护理、药事结合查房，提倡中西医结合查房，和时把握患者病情转变，针对性调剂诊疗方案。对四级手术患者和疑问危重患者要进行重点查房，奉行多学科结合查房。

16.晋升公道用药程度。规范医师处方行动，依照平安、有用、经济、适合的公道用药原则开具处方。奉行临床药师制，阐扬药师在处方审核、处方点评、药学监护等公道用药治理方面的感化。强化公道用药教育与培训，对不公道用药行动和时采纳干涉干与办法。在儿科等重点科室配备驻科药师，介入药物医治治理。

17.提高查抄查验质量。成立健全笼盖查抄、查验全进程的质量治理轨制，增强室内质量节制，重点存眷即时查验（POCT）质量治理，共同做好室间质量评价工作，充实阐扬质量治理对推动医疗机构查抄查验成果互认的主要感化。进一步优化求助紧急值项目治理目次和辨认机制，强化求助紧急值陈述的和时性、正确性。

18.增强病历质量治理。以晋升病历内在质量和完全性、和时性为焦点使命，增强编码治理和病历质量培训，规范病历书写。以初次病程、上级医师查房、手术记实、阶段小结、出院小结等反应诊疗打算和要害进程的病历内容为重点强化治理，晋升医疗质量平安意识和程度。奉行门（急）诊布局化病历，提高门（急）诊病历记实规范性和完全性，提高门（急）诊电子病历利用比例。

19.增强会诊治理。进一步完美会诊轨制，明白各类会诊的具体流程，增强会诊人员天资治理，同一会诊单格局和填写规范，规范会诊行动，追踪会诊定见履行环境和履行结果。同时，增强中医、营养、康复、精力、查验、病理、影象、药学等科室的多学科会诊介入度，充实阐扬营养和康复医治对晋升医治结果的积极感化。

20.提高急难危重救治结果。医疗机构进一步优化绿色通道治理，做好急难危重患者分类，完美急救资本设置装备摆设与告急调配机制，保障各单位急救装备和药品可用，确保急危重患者优先救治，增强求助紧急值措置治理，提高求助紧急值措置的和时性、规范性。进一步落实急危重患者急救轨制和疑问病例会商轨制，提高重症患者救治手艺能力。

21.强化患者平安治理。医疗机构进一步晋升医务人员患者平安意识和对医疗质量（平安）不良事务的辨认能力，强化医疗质量（平安）不良事务的自动陈述，按期对患者医疗质量（平安）不良事务产生环境进行阐发，查找存在的共性问题和亏弱环节，展开系统性改良工作。

22.供给优良护理。医疗机构延续扩年夜优良护理办事笼盖面，落实护理焦点轨制，做实责任制整体护理，夯实根本护理质量，实现优良护理办事扩面提质。完美护理质量监测与反馈，基在循证根本和临床需求展开延续改良工作，提高护理同质化程度。

（三）织密质量治理收集，完美工作机制

23.健全质控系统和工作机制。卫生健康行政部分规范本级质控中间的扶植和治理，中医药主管部分要增强中医质控中间扶植和设置，强化对证控中间指点查核，进一步扩年夜质控工作笼盖规模，提高质控中间工作的规范化、科学化、专业化程度，将部门重点专业质控组织延长至县区。地（市）级以上卫生健康行政部分（含中医药主管部分，下同）每季度召开最少1次专题会议，研究质控系统扶植运行、推动质量平安晋升步履打算等相干工作。

24.增强质量平安信息公然。省级以上卫生健康行政部分成立辖区内医疗机构质量平安排名、传递和信息公然轨制，完美工作机制，充实调动行业正视水平和工作积极性。各级质控中间环绕本专业年度质量平安环境进行监测、阐发和反馈，为此项工作供给手艺支持。

25.完美“以质为先”的绩效治理机制。医疗机构将医疗质量治理环境作为绩效查核的主要根据，摸索成立以医疗质量平安为导向的绩效分派机制。将科室医疗质量治理环境作为科室负责人综合方针查核和聘用、提升、评先评优的主要指标；将科室和医务人员医疗质量治理环境作为医师按期查核、提升的主要根据。

26.强化方针导向，优化改良工作机制。卫生健康行政部分指点质控组织和医疗机构聚焦年度国度医疗质量平安改良方针、各专业质控工作改良方针和患者平安方针，公道细化当地区、本机构改良方针并肯定方针改良幅度，把鞭策方针实现作为年度质量平安治理工作重点，立异工作机制和体例方式，以点带面晋升质量平安程度。

27.充实阐扬查核评估批示棒感化。卫生健康行政部分充实阐扬病院评审、公立病院绩效查核、公立病院高质量成长评价、医联体绩效查核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的批示棒感化，将医疗质量治理环境作为查核工作的主要内容，催促指点医疗机构落实相干政策要求。

28.增强中医药质控。医疗机构应将中医医疗手艺利用、中药公道利用等，纳入医疗质量治理。各级中医药主管部分应增强中医药质控机构设置和扶植，加年夜中医诊疗手艺规范的修订和完美。

5、工作放置

（一）启动阶段（2023年5月—6月）

国度卫生健康委结合国度中医药局制订印刊行动打算，拟定对各省分步履结果监测指标系统，召开工作会议做出具体工作放置。各省级卫生健康行政部分制订具体工作方案报国度卫生健康委和国度中医药局存案，摆设本辖区步履相干工作。

（二）实行阶段（2023年6月—2025年9月）

各级卫生健康行政部分按年度进行步履工作摆设和工作总结。各地依照本打算别离落实工作，增强指点评估，和时解决共性问题。挖掘进步前辈做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣扬推行。

（三）评估总结（2025年10月-12月）

在各地总结的根本上，国度卫生健康委和国度中医药局对证量平安晋升工作进行周全总结评估，提炼质量平安晋升工作经验，传递放哨发现的典型案例，增强步履打算和工作成效宣扬，营建杰出舆论空气，对工作中挖掘的进步前辈做法和典型经验，组织宣扬推行，鞭策构成轨制性放置。

6、工作要求

（一）增强组织带领。各单元要充实熟悉展开周全晋升医疗质量步履打算的主要意义，以对人平易近健康高度负责任的立场抓好工作落实。卫生健康行政部分负责同志要亲身抓，细化政策办法，明白责任分工，层层压实责任，推动工作有序展开。医疗机构首要负责人要亲身研究、靠前带领，落实落细各项工作，强化根本医疗平安治理，增强医疗质量平安平常监测、阐发和反馈，鞭策步履顺遂展开。

（二）做好政策协同。各地卫生健康行政部分要对比法令律例、部分规章和有关文件等要求制订完美配套文件，指点医疗机构成立健全相干轨制规范并增强平常监管。充实操纵病院评审、绩效查核、专科评估等工作抓手，将医疗质量平安晋升工作落实落细，鞭策医疗质量平安延续改良。

（三）强化科学治理。各级卫生健康行政部分、质控组织和医疗机构要紧密亲密存眷医疗质量平安治理范畴前沿进展，吸纳国表里进步前辈治理经验和方式，增强医疗质量平安治理相干进修培训，推行单病种治理、周全质量治理等医疗质量治理东西，晋升质量平安治理科学化水平和治理效能。

（四）增强宣扬指导。各级卫生健康行政部分和质控组织要重视从多维度、多层面发掘步履落实进步前辈典型，充实操纵行业主流媒体和短视频、公家号等收集新媒体多种情势进行宣扬推行，营建杰出空气。省级以上卫生健康行政部分要遴选具有代表意义的典型案例予以传递表彰，充实调动医疗机构介入步履的积极性。

（五）成立长效机制。各省级卫生健康行政部分要在步履时代不竭总结经验，进一步巩固全行业质量平安意识和“以病报酬中间”办事理念，加强各方介入医疗质量平安治理的意愿，进一步晋升行业社会承认度，完美当局监管、机构自治、行业自律、社会监视的医疗质量平安治理多元良性共治长效机制。

附件：各省步履结果监测指标系统

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