触及1531.2万元！山东传递16起医保基金背规利用或讹诈骗保典型案例

9月7日上午，山东省医疗保障局召开全省冲击讹诈骗保保护基金平安环境新闻传递会。会议介绍了本年以来全省医保基金监督工作展开环境，雷竞技并暴光了第二批医保基金背规利用或讹诈骗保典型案例。

作者： 公共网·海报新闻来历： 公共网·海报新闻2020-09-08 13:26:53

9月7日上午，山东省医疗保障局召开全省冲击讹诈骗保保护基金平安环境新闻传递会。会议介绍了本年以来全省医保基金监督工作展开环境，并暴光了第二批医保基金背规利用或讹诈骗保典型案例。记者从会上得悉，截止到本年8月底，全省共查抄定点医药机构49750家，暂停医保和谈1366家，消除医保和谈731家，移交司法机关8家，追回医保基金4.55亿元，行政罚款968.7万元，公然暴光典型案例571例。

值得留意的是，7日的新闻传递会上，山东传递了16起医保基金背规利用或讹诈骗保典型案例，这16起案例，共触及医保基金1531.2万元，行政惩罚61.39万元。既触及背规利用医保基金行动，也触及讹诈骗保行动；既有公立医疗机构，也有平易近营医疗机构、参保人员。此中，公立医疗机构有9家，首要触及不公道收费、反复收费、串换项目收费和超医保限制付出规模用药等问题；平易近营医疗机构有6家，首要触及无指征诊疗、过度诊疗、子虚住院、多记诊疗项目等问题；参保人员1名，首要是经由过程捏造病院发票、病案、用药明细等手段讹诈欺骗医保基金。

16起医保基金背规利用或讹诈骗保典型案例：

1.济南市历城区中医病院医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，2018年至2019年，历城区中医病院存在串换诊疗项目、背规收费等问题，触及背规金额139.29万元。本地医保部分根据《济南市根基医疗保险定点医疗机构办事和谈》，追回医保基金139.29万元，暂停该院眼科住院医保结算3个月。

2.青岛市胶州平易近安病院医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，2019年1月至6月，胶州平易近安病院存在将不该纳入医保结算的费用纳入医保结算等问题，触及背规金额180.58万元。本地医保部分根据《青岛市社会医疗保险法子》和《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗办事和谈》划定，追回医保基金180.58万元；消除与该院签定的住院和生育定点医疗机构医疗办事和谈；对四名责任医保医师进行扣分处置。

3.淄博市精力卫生中间（淄博市第五人平易近病院）医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，2018年至2019年，淄博市精力卫生中间（淄博市第五人平易近病院）存在挂床住院、多记医治费用等问题，触及背规金额3.43万元。本地医保部分根据《中华人平易近共和国社会保险法》、《淄博市医疗保险住院定点医疗机构和谈书》，拒付背规费用3.43万元，并行政惩罚17.15万元。

4.枣庄市市中区妇幼保健院医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，2019年，枣庄市市中区妇幼保健院存在上传医保结算的“低频脉冲电医治”项目与现实诊疗记实和物价文件划定不符合、超物价尺度收费、超医保限制规模用药等问题，触及背规金额24.28万元。本地医保部分根据《中华人平易近共和国社会保险法》，责令该院退回医保基金24.28万元，并行政惩罚5.15万元。

5.东营市垦利区人平易近病院医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，2019年，垦利区人平易近病院神经外科和内二科将高干病房床位费对应为层流病房床位费150元/日，并全数纳入医保报销，存在串换诊疗项目报销问题，触及背规金额2.83万元。本地医保部分根据《中华人平易近共和国社会保险法》，责令该院退回医保基金总计2.83万元，并行政惩罚14.15万元。

6.烟台栖霞市人平易近病院医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，2020年1月至5月，栖霞市人平易近病院存在过度查抄、过度诊疗等问题，触及背规金额86.89万元。本地医保部分根据《2020年烟台市医疗保险办事和谈》、《烟台市根基医疗保险医保医师治理法子（试行）》，追回医保基金86.89万元，暂停两个相干科室医保办事和谈6个月，暂停4名责任医保医师医保结算资历6个月，约谈正告4名责任医保医师。

7.潍坊市立病院医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，2018年至2019年时代，潍坊市立病院存在多记项目、串换医疗办事项目收费、非凡疾病护理费用超尺度收费等问题，触及背规金额367.86万元。本地医保部分根据《潍坊市职工/居平易近根基医疗保险定点医疗机构办事和谈》，暂停病院住院医保联网结算，追回医保基金367.86万元。

8.济宁市鱼台县李阁镇卫生院医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，鱼台县李阁镇卫生院存在利用医保基金付出应由参保人自付的费用、将部门应为三级护理的患者进级为二级护理进行收费、未获得《放射诊疗许可证》展开数字化摄影（DR）查抄等问题，触及背规金额3.69万元。本地医保部分根据《中华人平易近共和国社会保险法》，责令该院退回医保基金3.69万元，并行政惩罚14.76万元。

9.泰安市岱岳区祝阳镇卫生院医保基金背规利用案

经省、市医保部分结合查询拜访，2019年，岱岳区祝阳镇卫生院存在不公道收费、多记费用、超医保限制规模用药等问题，触及背规费用总计8.88万元。本地医保部分按照《中华人平易近共和国社会保险法》、《泰安市根基医疗保险定点医药机构和谈治理法子》，追回背规费用8.88万元，并行政惩罚10.18万元。

10.威海光华病院医保基金背规利用案

经省、市医保部分结合查询拜访，威海光华病院存在不公道收费、反复收费、串换项目收费、超医保限制付出规模用药等问题，触及背规金额54.51万元。本地医保部分根据《威海市根基医疗保险综合（专科）定点医疗机构办事和谈》，追回医保基金54.51万元。

11.日照市莒县东城新区金康病院医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，2018年1月至2019年5月，莒县东城新区金康病院存在超时候收费、超尺度收费、过度医疗等问题，触及背规金额24.72万元。本地医保部分根据《日照市根基医疗保险住院定点医疗机构办事和谈》、《日照市医疗保险定点住院医疗机构分级治理查核尺度》，追回医保基金24.72万元，扣除该院年过活常查核分数15分。

12.临沂市费县人平易近病院医保基金背规利用案

经查省、市医保部分结合查询拜访，2018年1月至2020年5月，费县人平易近病院存在背反物价划定收取床位费、护理费、反复收取吸氧费用、串换项目收费等问题，触及背规金额523.08万元。本地医保部分根据《临沂市根基医疗保险定点医疗机构医疗办事议》(2020版），追回医保基金523.08万元。涉嫌背法问题正在进一步伐查处置中。

13.德州市宁津县安平易近病院医保基金背规利用案

经本地医保部分结合有关部分查询拜访，宁津县人平易近病院年夜夫吴某某、张某某在2018年已变动执业地址，不在宁津县安平易近病院执业，可是二人在变动执业地址今后仍然在宁津县安平易近病院从事医疗行动，造成医保基金损掉，触及背规金额15.75万元。本地医保部分根据《中华人平易近共和国社会保险法》、《宁津县根基医疗保险定点医疗机构办事和谈书》，追回医保基金15.75万元，自2019年8月1日起消除与该院签定的定点医疗机构办事和谈。

14.聊城市阳谷中间中西医连系病院医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，2020年4月，阳谷中间中西医连系病院存在医嘱与病程记实不符，无指征医治、过度诊疗等问题，触及背规金额10.58万元。本地医保部分根据《阳谷县根基医疗保险定点病院医疗办事和谈》，追回医保基金10.58万元。

15.滨州邹平市青阳镇卫生院医保基金背规利用案

经本地医保部分查询拜访，2019年，邹平市青阳镇卫生院存在入院诊断与查抄不符、过度查抄、套用收费项目、背反价钱政策多收取吸氧费用和部门指标超定点医疗机构办事和谈条目等问题，触及背规金额80.32万元。本地医保部分根据《滨州市根基医疗保险定点医疗机构医疗办事和谈》，追回医保基金80.32万元；对背反和谈指标治理划定问题扣除全年包管金13.27万元，责令期限整改；将该院背反价钱政策和医疗行动背规问题移交相干部分处置。

16.菏泽市定陶区李某某讹诈欺骗医保基金案

经本地医保部分查询拜访，2016年8月，李某某捏造病院发票、病案、用药明细，分两次背法报销费用总计人平易近币4.51万元。2019年8月2日，本地医保部分弥补完美材料后将此案件移送菏泽市公安局定陶辨别局，2020年4月10日定陶区人平易近查察院移送审查告状，2020年5月10日向菏泽市定陶区人平易近法院提起公诉，法院判决李某某犯保险欺骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并惩罚金人平易近币1.5万元。

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山东医保基金讹诈骗保

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