四川省卫生健康委印发《四川省病院评审实行法子》

明白到达优良办事下层行保举尺度或建立为社区病院的乡镇卫生院、社区卫生办事中间，合适本地医疗机构设置计划、医疗办事能力等相干前提的，可加入二级病院评审。

作者： 四川省卫生健康委来历： 四川省卫生健康委2022-07-20 11:33:27

为确保病院评审工作有序展开，做好新旧评审尺度的跟尾利用，近日，四川省卫健委印发了《四川省病院评审实行法子》（以下简称《实行法子》），包括总则、评审权限与组织机构、评审申请与受理、评审的实行、评审结论、监视治理、附则等7章总计46条内容。

1、《实行法子》首要内容

《实行法子》分为总则、评审权限与组织机构、评审申请与受理、评审的实行、评审结论、监视治理、附则等7章总计46条，首要内容以下：

第一章 总则。论述了病院评审的界说、合用规模、原则、方针、评审周期和内容。明白资本重组后实行一体化治理、统一法人的院区或分支机构作为总院的构成部门配合加入评审（医共体除外）。明白到达优良办事下层行保举尺度或建立为社区病院的乡镇卫生院、社区卫生办事中间，合适本地医疗机构设置计划、医疗办事能力等相干前提的，可加入二级病院评审。明白评审依照国务院卫生健康主管部分同一制订的评审尺度实行，分为前置要求审核、医疗办事能力与质量平安监测数据审核和现场查抄三部门。

第二章 评审权限与组织机构。明白我省病院评审品级为三级四等。省、市、县卫生健康行政部分别离负责三级、二级、一级病院评审工作，国度委在川和委直属病院评审工作由省级卫生健康行政部分负责，省评审办和省卫生健康信息中间各负其责、协同共同。组建评审专家库，由相干范畴专家构成，负责数据评审和现场查抄。专家库治理实行细则由我委另行制订。

第三章 评审申请与受理。明白了病院新评、复审、前置要求征询、网上申报等相干法式和要求。

第四章 评审的实行。对前置要求审核及格的病院，组织实行监测数据评审和现场查抄。评审成果由评审委员会全部会议审议表决，并报卫生健康委党组核定后向社会通知布告。

第五章 评审结论。病院评审结论分为甲等、乙等、不及格。依法保障了评审不及格病院的听证、行政复议、行政诉讼等权力。

第六章 监视治理。压实市（州）卫生健康委审核责任，明白中断评审、终止评审、撤消评审结论等合用景象。

第七章 附则。明白《实行法子》有用期为5年，并由我委负责注释。

2、需要申明的几个问题

（一）关在评审周期

依照《国度卫生健康委办公厅关在印发三级病院评审尺度（2020年版）实行细则的通知》（国卫办医发〔2021〕19号）划定，病院品级的评审周期为四年。本《实行法子》打消了“以放哨式评审取代四年一周期的复审”的划定，按国度卫生健康委要求，恢复四年一周期的复审。

（二）关在评审体例

按照新版病院评审实行细则，病院评审操纵信息化手段增强平常监管、定量评价，同时连系前置要求审核、专家现场查抄评价鉴定评审成果。评审体例从组织相干专家现场查抄为主，调剂为依照前置要求、医疗办事能力与质量平安监测数据、现场查抄三个部门顺次进行评价，肆意部门评价为“不及格”，则评审终止。

（三）关在评审流程

三级病院评审流程分为四步：

第一步：市（州）卫生健康委对参评病院前置要求进行征询和审核，并将审核及格的病院名单报我委，纳入年度评审打算。

第二步：纳入年度评审打算的病院，在划定时候内登录“四川政务办事网”填报申请材料。

第三步：我委组织前置要求审核、医疗办事能力与质量平安监测数据审核和现场查抄。

第四步：评审委员会全部会议审议表决评审成果，构成审议结论，并报卫生健康委党组核定后向社会通知布告。

（四）关在评审不及格的处置

分为四种环境：

第一种：前置要求不及格。参评病院在评审周期内产生前置要求一项和以上景象的为“不及格”。对前置要求不及格的病院，有评审权的卫生健康主管部分该当做出延期一年评审的书面决议。延期时代原等次打消，依照“不决等”治理。

第二种：医疗办事能力与质量平安监测数据不及格。申请甲等病院得分率低在85%或乙等病院得分率低在80%，评审成果为“不及格”。

第三种：现场查抄不及格。申请甲等病院得分率低在90%或乙等病院得分率低在80%，评审成果为“不及格”。

对因第二种和第三种环境致使评审结论不及格的病院，卫生健康行政部分予“黄牌”正告，整改期1年。再次评审结论分为乙等或不及格。对再次评审仍不及格的，予以红牌，打消原等次，依照“不决等”治理。

第四种：因终止评审致使不及格。病院评审进程中有以下景象之一的，应终止评审，直接鉴定评审结论为“不及格”。

一是供给子虚评审资料，有捏造、涂改病历和有关档案资料等弄虚作假行动的；二是有大众来信、来访反应病院在评审周期内存在重年夜背法、背规、背游记为，并供给明白线索，已查实的；三是在评审进程中存在向评审专家赠予礼物、礼金、有价证券或购物卡等行动经查证属实的；四是发现医疗办事能力与质量平安监测数据弄虚作假5项以上的；五是同级或上级卫生健康主管部分划定的其它景象。

参评病院因以上景象被终止评审而致使评审结论为“不及格”的，属在现有等次复审的视情节轻重赐与下降等次等处置，属在新晋等次的病院2年内不受理评审申请。

全文以下：

四川省病院评审实行法子

第一章 总 则

第一条 为成立健全病院评审轨制，增强对病院的监视治理，深化病院内在扶植，增进病院高质量成长，按照《医疗机构治理条例》《病院评审暂行法子》《三级病院评审尺度（2020年版》和相干规章、规范性文件，连系现实制订本法子。

第二条 病院评审是指病院依照本法子要求，按照医疗机构根基尺度和病院评审尺度，展开自我评价，延续改良病院工作，并接管卫生健康主管部分对其计划级此外功能使命完成环境进行评价，以肯定病院品级的进程。

第三条 本法子合用在四川省各级各类病院，不含戎行病院和中医、中西医连系病院和平易近族医病院。

资本重组后实行一体化治理、统一法人的院区或分支机构作为总院的构成部门配合加入评审，医共体除外。

到达优良办事下层行保举尺度或建立为社区病院的乡镇卫生院、社区卫生办事中间，合适本地医疗机构设置计划、医疗办事能力等相干前提的，可加入二级病院评审。

第四条 病院评审应对峙当局主导、分级负责、社会介入、公允公道、规律严正的原则，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内在”的方针，环绕质量、平安、办事、治理、绩效等展开周全评价，表现以人平易近健康为中间的理念。

第五条 病院评审包罗周期性评审和不按期重点查抄，原则上评审周期为4年。

周期性评审是指卫生健康主管部分在评审期届满时对病院进行的综合评审，分为现有等次复审与新晋等次评审。

不按期重点查抄是指卫生健康主管部分在评审周期内当令对病院相干工作进行的查抄，首要包罗公立病院绩效查核、年夜型病院放哨、病院平安秩序治理、查抄查验成果互认、专项审计、随机抽查、信息化监管等内容。

第六条 评审依照国务院卫生健康主管部分同一制订的评审尺度实行，分为前置要求审核、医疗办事能力与质量平安监测数据审核和现场查抄三部门雷竞技。

第二章 评审权限与组织机构

第七条 四川省病院品级分为三级四等，即三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级病院。一级病院不进行评审，不分等次，由执业挂号机关按照医疗机构根基尺度设置。

第八条 省级卫生健康主管部分负责组织全省三级病院评审工作和国度委在川、委直属病院评审工作；市（州）卫生健康主管部分负责组织辖区内二级病院评审工作；县（市、区）卫生健康主管部分负责辖区内一级病院的设置工作，设置成果报市（州）卫生健康主管部分存案。

第九条 市级以上卫生健康主管部分应成立病院评审委员会（以下简称“评审委员会”），首要负责病院评审的组织带领、成果审议和监视治理等工作。评审委员会主任由同级卫生健康主管部分首要带领或分担带领兼任，委员首要由卫生健康行政治理、病院治理、专业手艺人员和相干行业专家、学者构成。

第十条 各级评审委员会下设办公室（以下简称“评审办”），在同级卫生健康主管部分带领下负责病院评审平常工作。

省级卫生健康主管部分评审委员会办公室（以下简称“省评审办”）设置在省卫生健康委员会医政医管处，省医疗卫生办事指点中间负责平常工作，首要承当以下工作：

（一）草拟评审有关轨制性文件、年度评审工作打算、工作总结等；

（二）协助组建和治理病院评审专家库；

（三）对病院提交的评审材料进行审核并提出初审定见；

（四）组织评审专家展开病院评审工作；

（五）提请召开评审委员会全部会议；

（六）建档保留评审周期内的相干材料；

（七）完成评审委员会交办的其他使命。

市（州）评审办相干职责可参照省评审办职责。

第十一条 四川省卫生健康信息中间共同各级卫生健康主管部分和评审办，做好品级评审平常数据监测信息化扶植与手艺支持，首要承当以下工作：

（一）病院品级评审数据收集信息化扶植与保护；

（二）监测数据收集、质控与指点；

（三）监测数据的建模、阐发，构成阐发评估陈述。

第十二条 省级卫生健康主管部分依照“择优入库、兼顾统筹、按期查核、动态治理”的原则，组建、治理省级病院评审专家库。评审专家库成员由病院治理、卫生信息统计、医疗、医技、院感、护理、药事、财政、后勤、行风扶植等方面具有丰硕工作经验的治理人员和专家构成，摸索成立评审专家跨省域同享机制。评审专家库治理实行细则由省级卫生健康主管部分另行制订。

市级卫生健康主管部分组建、治理本级评审专家库，按照评审需求，可向省评审办申请派遣评审专家介入评审工作。

第十三条 评审专家与参评病院存在好处关系或其他可能影响公道景象的，评审专家与参评病院应自动向评审办申请躲避。

评审时代，评审专家原则上不得告假，不承当原单元工作，不得向任何单元、小我流露评审环境，确因非凡环境需分开评审工作岗亭的，经评审组长赞成后，由评审办报卫生健康主管部分核准。

第三章 评审申请与受理

第十四条 病院申请评审，该当依照国度病院评审尺度和四川省病院评审尺度实行细则展开很多在6个月的自评。

第十五条 新建病院在获得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请初次评审；病院设置级别产生变动的，该当在变动后执业满3年方可依照变动后的级别申请初次评审；病院种别产生变动的，原则上该当在变动后执业满3年方可依照变动后的种别申请初次评审。

第十六条 病院应在评审周期届满前1年，向有评审权的卫生健康主管部分提出复审申请。

评审期满未申请复审的，具有评审权的卫生健康主管部分该当以正式通知情势要求其在15个工作日内补办申请手续；在期限内仍不申请补办手续的，视为抛却评审申请。抛却评审申请的，等次认定为不决等。不决等的病院从头申请评审的不跨越原品级。

第十七条有评审权的卫生健康主管部分依照病院评审尺度和响应实行细则，向有关部分和社会公然征询参评病院在评审周期内是不是产生前置要求的景象，征询公示时候很多在7个工作日。

申报三级病院评审的，由市（州）卫生健康主管部分按上述要求征询后，在每一年12月31日前，向省级卫生健康主管部分提交以下申请材料：

（一）辖区内申请加入下一年度病院评审的请示（附审核及格病院名册）；

（二）评审周期内是不是产生前置要求的景象的初审定见；

（三）评审周期内处所当局或卫生健康主管部分要求的其他审核定见。

申报二级病院评审的，可参照三级病院申报流程。

第十八条卫生健康主管部分该当在每一年3月31日前连系当地区现实和申请评审的病院数目等环境，制定年度评审打算。

第十九条纳入评审打算的病院依照有评审权的卫生健康主管部分要求，在划定时候内登录“四川政务办事网”，填报以下材料：

（一）病院评审申报书、自评陈述；

（二）病院接管不按期重点查抄和整改环境一览表；

（三）病院变动级别或种别满三年的证实材料；

（四）其他相干材料。

第二十条 评审办应对病院经由过程四川政务办事网提交的材料进行审核。对材料不齐备或不合适划定内容和情势的，评审办该当在5个工作日内奉告病院需要补正的材料和提交刻日；材料齐备且合适要求的该当报有评审权的卫生健康主管部分核定。

第二十一条 经查证参评病院在评审周期内产生前置要求一项和以上景象的，有评审权的卫生健康主管部分该当做出延期一年评审的书面决议。延期时代原等次打消，依照“不决等”治理。对前置要求审核及格的参评病院，有评审权的卫生健康主管部分应予受理评审申请，并向病院发出评审通知，明白评审时候和日程放置。

第四章 评审的实行

第二十二条 评审办按照评审日程，从病院评审专家库中随机抽取专家组建评审专家组。

第二十三条 评审专家组在划定时候内顺次展开医疗办事能力与质量平安监测数据评审和现场查抄，肆意一个部门评审“不及格”，报有评审权的卫生健康主管部分后，评审竣事。

第二十四条 现场查抄时，本地卫生健康主管部分该当从人年夜代表、政协委员和社会各界各行业中有代表性的人员中保举1名大众代表，作为社会监视员介入评审工作。

第二十五条 评审竣事后，评审专家组该当在7个工作日内完成评审工作陈述，经评审专家构成员一一签字确认后交评审办。评审办该当对评审工作陈述内容完全性、规范性等进行审核，审核无误后报有评审权的卫生健康主管部分。

第二十六条 评审委员会应召开全部会议审议并表决，表决时应有对折以上委员到会，同意人数跨越应到会委员的对折为经由过程。对评审未到达及格尺度的病院，不再进行表决。因非凡缘由不克不及召开评审委员会全部会议时，经报请评审委员会主任赞成后，可书面收罗委员定见。

第二十七条 评审委员会全部会议应构成审议结论，并报有评审权的卫生健康主管部分。

第二十八条 有评审权的卫生健康主管部分收到评审委员会提交的审议结论后，作出评审结论并自动公示，公示时候为5个工作日。公示成果有贰言的，由有评审权的卫生健康主管部分组织查询拜访核实后，从头作出评审结论；公示成果不影响评审结论的，报党组（党委）会审议经由过程后，正式发文予以确认，并向社会通知布告。

第五章 评审结论

第二十九条 病院评审结论分为甲等、乙等、不及格。

评审采纳不计总分、第2、三部门相连系的体例，鉴定响应等次。评审结论为甲等的，第二部门得分率不低在85%且第三部门得分率不低在90%；评审结论为乙等的，第2、三部门得分率均不低在80%。平易近族自治地域病院第2、三部门及格尺度各下降十个百分点。病院第2、三部门得分均跨越申请等次，评审结论以申请等次为准。

第三十条 对评审结论不及格的病院，由有评审权的卫生健康主管部分下达整改通知书，赐与“黄牌”正告，整改期为1年。

病院该当在整改期满后5个工作日内，向有评审权的卫生健康主管部分申请再次评审。再次评审结论分为乙等或不及格。

第三十一条 病院整改期满后未在划定时候内提出再次评审申请的，有评审权的卫生健康主管部分该当直接鉴定再次评审结论为不及格。再次评审仍不及格的予以“红牌”，打消原等次，依照“不决等”治理。

第三十二条 卫生健康主管部分作出不及格评审结论前，该当奉告病院有要求听证的权力；病院在被奉告之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生健康主管部分该当在15个工作日内组织听证。

卫生健康主管部分该当连系听证环境组织查询拜访核实，作出有关评审结论的决议。

第三十三条 卫生健康主管部分在作出不及格评审结论时，该当申明来由和根据，并奉告病院享有依法申请行政复议或提起行政诉讼的权力。

第三十四条 有评审权的卫生健康主管部分颁布依照国度卫生健康主管部分同一格局要求建造的品级标识。

品级标识的有用期与评审周期不异。品级标识有用期满后，病院不得继续利用该品级标识。

第三十五条 病院在品级标识有用期内有以下景象之一的，该当和时向有评审权的卫生健康主管部分书面陈述，由卫生健康主管部分审核现有等次是不是继续有用：

（一）因病院地址、所有制情势等事项改变而变动挂号的；

（二）病院呈现归并、结合、重组，或所有权、治理权和其工作性质、办事科室设置等产生重年夜变动的；

（三）产生其他可能影响病院范围、办事能力、办事程度的景象的。

卫生健康主管部分审核现有等次有用的，连结病院现有等次不变；卫生健康主管部分审核现有等次无效的，通知病院提早申请评审。

第六章 监视治理

第三十六条 下级卫生健康主管部分依照评审权限在每一年2月底前将上年度评审成果报上级卫生健康主管部分存案。

第三十七条 各级卫生健康主管部分该当增强对同级评审办、评审打算、评审人员构成、躲避轨制、评审法式、规律履行等方面的审查、监视和指点，做到公道、公允评审，确保评审结论的公信力。

第三十八条 省级卫生健康主管部分在审核进程中发现各市（州）对前置要求材料存在审核不严、错报、弄虚作假，或各市（州）每一年纳入省级评审打算的三级病院评审结论“不及格”率达50%和以上的，打消该市（州）卫生健康主管部分下一年度评先评优资历，并抄送其同级人平易近当局。

第三十九条 各级卫生健康主管部分该当和时改正背反划定、干涉干与正常评审工作的行动；后果严重的，该当赐与有关负责人和直接责任人行政处罚；涉嫌背法犯法的，移交相干部分依法处置。

第四十条 病院在评审进程中有以下景象之一的，应中断评审。

（一）该病院拟被行政惩罚还没有了案的，或有大众来信、来访反应病院重年夜背法、背规、背游记为，并供给明白线索，评审时代没法查询拜访核实的；

（二）背反评审规律，采纳不规范行动，影响评审专家的公道公允性，干扰评审专家工作的；

（三）产生重年夜涉稳事务、平安出产变乱、重年夜医疗胶葛或其他不成抗力缘由致现场评审工作没法完成的；

（四）同级或上级卫生健康主管部分划定的其它景象。

中断景象解除后，应当即启动评审法式。

第四十一条 病院评审进程中有以下景象之一的，应终止评审，直接鉴定评审结论为“不及格”。

（一）供给子虚评审资料，有捏造、涂改病历和有关档案资料等弄虚作假行动的；

（二）有大众来信、来访反应病院在评审周期内存在重年夜背法、背规、背游记为，并供给明白线索，已查实的；

（三）在评审进程中存在向评审专家赠予礼物、礼金、有价证券或购物卡等行动经查证属实的；

（四）发现医疗办事能力与质量平安监测数据弄虚作假5项以上的；

（五）同级或上级卫生健康主管部分划定的其他景象。

病院因以上景象被终止评审而致使评审结论“不及格”的，属在现有等次复审的视情节轻重赐与下降等次等处置，属在新晋等次的病院2年内不受理评审申请。

第四十二条 病院在品级有用期内呈现以下景象之一的，有评审权的卫生健康主管部分该当撤消原评审结论，打消评审等次，收回标识，并传递相干部分。

（一）病院在医德医风、医疗质量和医疗平安等方面存在重年夜缺点；

（二）拒不共同评审工作的；

（三）未按划定陈述病院变动有关事项或申请提早评审的；

（四）经查其实接管评审进程中,存在本法子第四十一条划定景象的；

（五）省级卫生健康主管部分划定的其他景象。

第四十三条 各级卫生健康主管部分该当自动发布病院评审成果，接管社会监视。

第四十四条 参评病院在评审时代有背法背规行动的，应依照背法背规行动性质，依法依规进行响应处置。

第七章 附 则

第四十五条 本法子由四川省卫生健康主管部分负责注释。

第四十六条 本法子自2022年8月11日起实施，有用期5年。《四川省病院评审实行细则（2017年修订）》（川卫发〔2017〕140号）同时废除。

下层医疗办事尺度医疗机构设置计划病院评审实行