国度医保局：正在摸索成立基金监管综合评价轨制，跨省异地就诊监管将综合评价

国度医疗保障局对十三届全国人年夜五次会议第2312号建议的回答。

作者： 国度医保局来历： 国度医保局2022-07-07 11:15:19

7月6日，雷竞技国度医保局网站发布了《对十三届全国人年夜五次会议第2312号建议的回答》，针对关在增强跨省异地就诊监管的建议进行了一系列回答。

国度医疗保障局对十三届全国人年夜五次会议

第2312号建议的回答

医保函〔2022〕45号

梅亦代表：

您提出的关在增强跨省异地就诊监管的建议收悉。经研究，现回答以下：

1、关在“将跨省异地就诊纳入国度医疗保障局年度飞翔查抄或专项查抄重点内容，异地就诊费用由就诊地医保行政部分查询拜访处置，核实的背规费用退回参保地”。

推动根基医保跨省异地就诊费用直接结算，是完美医保轨制、解决大众凸起关心的主要惠平易近行动。今朝，住院费用跨省直接结算已笼盖全国所有省分、所有兼顾地域、各类参保人员和首要外出人员。门诊费用累计结算人次已冲破2000万，所有兼顾地域已开通国度同一的线上存案办事，此中19个省分的119个兼顾地域开通“即时打点、即时生效”自助存案办事，跨省异地就诊直接结算显现“加快度”。

跟着跨省异地就诊的医保基金支出显现增加态势，异地就诊基金监管面对新挑战。国度医保局、财务部、国度卫生健康委、国度中医药局结合印发的《关在展开2022年度医疗保障基金飞翔查抄工作的通知》，已明白将当地领受跨省异地就诊人员结算费用，特别是门诊慢特病跨省直接结算相干背法背规利用医保基金的行动纳入2022年飞翔查抄工作重点。对就诊地医疗机构医保基金利用背规背法行动首要由就诊地医保行政部分处置，核对属实的背规医保基金退回参保地账户。

2、关在“将医保部分实行跨省异地就诊监管职责环境纳入国度医保部分对各地的绩效查核”。

《国务院办公厅关在推动医疗保障基金监管束度系统鼎新的指点定见》（国办发〔2020〕20号），明白暗示各级人平易近当局要成立鼓励问责机制，将冲击讹诈骗保工作纳入相干工作查核。

国度医保局办公室、财务部办公厅结合印发的《2021年度医保治理办事督查鼓励办法实行法子》，明白将“晋升医保规范化治理程度……增强医保基金审核、考核，强化冲击各类讹诈骗保行动……等规范治理环境”纳入鼓励评价尺度。同时正在摸索成立基金监管综合评价轨制，按期传递省级医保部分基金监督工作进展，跨省异地就诊监管环境也将纳入综合评价轨制中。

3、关在“撑持指点湘赣鄂三省医保部分协作机制，融入对接长三角一体化成长等国度重年夜计谋，冲击讹诈骗保跨区域协作”。

国度医保局高度正视“湘赣鄂”三省成立部分协作机制。2021年，为深化长江中游城市群区域协作，鞭策湖北省、湖南省、江西省签订《长江中游城市群医疗保障部分省际协商合作备忘录》，在推动政务办事事项“跨省通办”、完美跨省异地就诊直接联网结算、强化医保基金监管协作等方面展开合作，摸索成立常态化协作机制。国度医保局也将跨省异地就诊结算基金监管列入专题课题研究，进一步指点处所医保部分摸索成立异地就诊结算费用监管机制，增强区域协作，摸索成立就诊地与参保地跨区域基金监管结合查抄、异地协查、问题线索横向移送、异地就诊背规问题协同处置等工作机制，提防异地就诊讹诈骗保风险。今朝，长三角地域已成立了区域协作机制，沪苏浙皖三省一市在“推动异地就诊费用联查互审、推动跨地域举报线索协同互查、同一长三角区域基金监管行政惩罚裁量基准、推动长三角区域基金监管信誉评价成果同享、组织展开长三角区域基金监管飞翔查抄、按期交换长三角区域基金监督工作经验”六个方面进行了一些摸索。

感激您对国度医疗保障工作的理解和撑持。

国度医疗保障局

2022年7月4日

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