国度医疗保障局办公室关在发布医保治理增效案例（第八批）的通知布告

现发布第八批医保治理增效案例，包罗上海静安聚焦“智能化、便捷化、人道化”构建聪明医保办事系统、浙江金华“五整治一清算”筑牢医保基金平安防地。

作者： 国度医疗保障局办公室来历： 国度医疗保障局办公室2022-10-18 11:08:06

立异是引领成长的第一动力，推动医保邃密化治理要不竭顺应新的情况，推动新手艺的利用，推行管用有用的新法子，为人平易近大众供给便捷高效的医疗保障办事，守护大好人平易近大众“救命钱”。现发布第八批医保治理增效案例，包罗上海静安聚焦“智能化、便捷化、人道化”构建聪明医保办事系统、浙江金华“五整治一清算”筑牢医保基金平安防地。

国度医疗保障局办公室

2022年10月12日

上海静安聚焦“智能化、便捷化、人道化”构建聪明医保办事系统

上海市静安区自动摸索立异当局数字化履职体例，引领区内各街镇社区事务受理办事中间，聚焦大众急难愁盼问题，经由过程互联网、年夜数据、云计较等手艺利用，再造营业流程，晋升办事能力，构建“智能化、便捷化、人道化”聪明医保办事系统，不竭晋升人平易近大众在医保公共办事中的取得感、幸福感、平安感。

1、聚焦“智能化”，政策找人、办事投递。一是自动摸索“免申即享”新模式。静安区买通医保、平易近政、教育、街镇等部分数据同享通道，鞭策营业全流程再造，实现“非凡群体医疗费用津贴”“坚苦大众医疗救助办事”两个“免申即享”办事项目落地。主管部分依托网上处事系统，依照政策算法主动核算数据，自动完成成果推送。办事对象无需提出申请，也无需供给材料凭证。累计打点8.7万件，金额3700余万元，实现参保人“零申请、零材料、零跑动”。二是推出“智能管家”新体验。静安区年夜宁路街道摸索优化数据利用场景，立异推出“年夜宁易办”微信小法式，经由过程整合音视频、AI、5G、IM等手艺，以“一对一”视频情势在线咨询打点“长护险挂号”等办事事项。系统按照咨询内容深度阐发用户特点，构成个性化“一人一档”，提早研判大众的潜伏需求，自动推送专属个性化营业打点通知办事，供给打点和在线咨询路径。同时，依托“双向快递”平台，寄递打点进程中发生的纸质材料和打点成果。三是鞭雷竞技策经办流程实现“随心查”。静安区宝山路街道基在营业流程邃密化治理和信息整合，上线“随心查”便平易近查询系统，只需扫描专属二维码查询端口便可领会营业打点历程。

2、聚焦“便捷化”，营业下沉、跨前延长。一是鼎力推行“网上办”“掌上办”。拓展区域内公共办事事项“一网通办”，新增区级高频医保公共办事项目45个，所有项目都可在“一网通办”平台实现全程网办。二是高频营业“就近办”。静安区彭浦镇在居平易近区设立社区事务受理办事延长点，参保人可就近打点“长护险挂号”“就诊记实册改换”等高频医保营业，完美社区“10分钟糊口圈”办事。三是营业材料“当日达”。静安区石门二路街道成立与物流公司对接机制，由专人负责兼顾调和“就诊记实册当日达”营业，设置文件互换柜，供给处事材料、回执、就诊记实册等24小时自助存取办事。

3、聚焦“人道化”，自动关切、暖心贴心。一是对高龄掉能白叟展开长护险期末评估“云打点”。针对常态化疫情防控情势下，高龄掉能白叟长护险办事没法和时进行评估续期问题，静安区医保局在养老机构展开长护险“云评估”模式，增强与养老机构协作共同，依托养老机构医护人员做好白叟健康治理信息“云上传”、家眷“云拜托”工作。采纳视频连线体例展开掉能品级评估，评估数据和时上传至市医保信息平台，由社区事务受理中间德律风奉告白叟或代办人，实现长途不碰头、评估不接触、办事不中断。二是弥合老年群体“数字鸿沟”。静安区共和新路街道在街道办事年夜厅开设“进修角落”，播放独家建造的情形剧视频，指点老年人理解和利用“一网通办”平台。放置专人对老年人进行“线上帮办”，并对辖区居平易近供给“代配药、奉上门”等办事，有用减缓老年人配药难等需求。三是织密非凡群体“保障网”。静安区彭浦新村街道对部门非凡人群需求采纳“一事一议”、供给上门办事等体例，确保“政策匹配到位、待遇一项不漏”，做到暖心办事。区、街镇办事年夜厅均设置非凡人群绿色通道，供给“帮办”“代办”“陪办”“优先办”等办事；设置爱心专座区、母婴区，配备轮椅、老花镜、爱心医疗护理箱、AED急救装备等，供给姑且照护办事。

浙江金华“五整治一清算”筑牢医保基金平安防地

浙江省金华市以扶植医保智能监控国度示范点为契机，成立联动监管机制，重视数字化应用，重点对不测危险、血友病、器官移植、康复、基因检测5个范畴展开专项整治，对医疗行动存在的“恍惚地带”问题进行清算，不竭延长医保基金监管触角，切实守好大众“救命钱”。2021年以来已处置定点医疗机构192家、背法参保人员286人，移送司法机关77人，公安机关立案45起，挽回医保基金损掉1.16亿元。

1、重视内畅外联，从单一监管到六部分联动。一是市级兼顾统分监管。成立医保基金监督工作专班，构建全市一体、上下联动、分工明白的治理机制。市医保局负责方案制订、组织交叉查抄、展开督查指点等工作；县（市、区）医保局同一加入全市飞翔查抄步履，并完成自选动作。二是跨部分协同深挖彻查。医保、公安、卫生健康、市场监管、法院、查察院六部分结合印发《金华市医疗保障基金部分联动监督工作实行定见》《金华市结合冲击讹诈欺骗医疗保障基金三年步履打算》，构建行刑跟尾、信息同享、联席会议、案件谈判等联念头制。成立跨部分专案联系组，专项冲击血友病、器官移植等范畴讹诈骗保行动，已移送公安12起，触及犯法嫌疑人280人。三是第三方监管共同协查。先行整合市直医保系统现有监管气力，同时经由过程采办办事的体例成立由医学、信息、法学等专业人员构成的第三方监管办事中间。配备50名专业人员，协助医保部分展开平常监管审核等工作，有用解决监管气力不足等困难，协助追回医保资金5600余万元。

2、重视精准发力，从点上冲破到“面上成网”。一是年夜数据阐发供给线索。以国度医保智能监控示范点扶植为契机，以医学常识库和动态监管法则库为依托，对全市所有血友病患者、器官移植患者的药品用量、医疗费用等信息进行智能监测阐发，重点对特病门诊和外配处方结算数据进行审核，确保一旦呈现超量、反复配药等异常环境，和时发现、精准辨认。二是成立全笼盖核对机制。针对不测危险范畴居心隐瞒第三方责任欺骗医保基金案件频发的环境，采取驻院放哨、实地稽察、上门查询拜访、数据同享等体例，展开全市不测危险医保付出第三方核对工作，实现现场全笼盖。2021年以来，累计核对不测危险付出案例6.81万件，发现可疑案例数7000余件，核对发现率跨越10%。同时，在血友病、器官移植等范畴依托年夜数据阐发出的可疑数据，展开线下全进程核对，确保监管“无缝隙”、查抄“无死角”。三是成立自查自纠机制。针对康复医治范畴存在的虚记多记、不公道诊疗等乱象，制订专项治理方案，要求全市所有触及医疗康复的医疗机构展开自查自纠和整改。今朝，全市触及康复医治的147家医疗机构自查自鸠率达100%，自查自纠金额349万元。

3、重视固本强基，从过后监管到事前提防预警。一是完美重点范畴治理轨制。聚焦特定范畴诊疗流程和核对尺度，前后印发不测危险案件医保报销、抗肿瘤靶向药品医保付出、血友病医疗办事工作等轨制规范，实现基金监管专业化、规范化、邃密化。二是明白医疗办事付出鸿沟。针对医保政策文件未明文划定、履行进程中存有争议的“恍惚地带”问题，展开医疗办事行动“恍惚地带”问题清算攻坚，明白相干划定与尺度，使“恍惚地带”不恍惚。第一批16个医疗办事项目已构成规范下发定点医疗机构，第二批针对康复等10类医疗办事项目标清算步履也顺遂完成。医疗机构相干医疗办事项目整体费用增加率从2020年的42.6%降落到2021年的-0.4%，有用削减医保基金华侈。三是鞭策构成社会监视协力。印发讹诈骗保行动举报嘉奖实行细则，通顺投诉举报渠道。成立社会监视员步队，全市第一批选任160人，构成社会监视和当局监视的互动。制订《金华市区DRGs付出行业自律互审工作方案》，在市区设立三个城市医联体牵头单元为组长的自律互审组，累计核定背规病案658份，扣除点数1720.84点，有用增强行业自律。

医保治理增效案例国度医疗保障局办公室发布构建聪明医保办事系统

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