分级诊疗再思虑，找准“出力点”，少打“外围战” 推动分级诊疗轨制扶植，必需找准施策出力点、提高治理精准度，兼顾经营、整体设计、系统集成、协力攻坚、补短强基，方能走出困局，行稳致远，直抵成立完美成熟的分级诊疗轨制的鼎新方针。 作者： 王东进 来历： 中国医疗保险 2020-10-14 14:14:15 从2009年“新医改”启动中心作出推动分级诊疗轨制扶植的决议计划摆设，已10年有余了。其间，出台的相干文件不知凡几；环绕这项根本性轨制扶植的会商，特别是环绕医保付出轨制鼎新与分级诊疗轨制实行的会商，更是此消彼长、空费时日；对这些年实行分级诊疗轨制进展和成效的评价亦是褒贬纷歧、高低差异。虽然有关方面传播鼓吹获得了显著成效，（N亿人有了签约家庭大夫，N亿人实行了健康治理），但是社会公共则其实不承认。正若有的学者所言，“十年并没有磨成一剑。”“想象很饱满，实际很骨感。”也就是说，当下我国实行分级诊疗的近况与预设的方针和苍生的期盼，还相去甚远。实践再次启迪我们，推动分级诊疗轨制扶植，必需找准施策出力点、提高治理精准度，兼顾经营、整体设计、系统集成、协力攻坚、补短强基，方能走出困局，行稳致远，直抵成立完美成熟的分级诊疗轨制的鼎新方针。 （一） 分级诊疗轨制是现代医疗办事系统中一项根本性、要害性的重年夜轨制。分级诊疗轨制的焦点要义是，按照分歧医疗办事供给者的比力优势，对分歧种类的疾病进行分类诊疗，将有限的医疗资本（相对人类的健康需求，医疗资本始终是很有限的），转化为最年夜的健康产出的医疗办事分工合作的最好轨制模式。现今世界，浩繁国度都禀承实施分级诊疗医疗轨制，成为医疗办事系统科学化、现代化的年夜趋向和根基款式。 持久以来，我国的医疗办事系统，事实上存在“有分级”（治理），“无分诊”的状况。分级诊疗轨制的缺掉，无疑是医疗办事供给侧的一年夜缺点、一年夜短板、一年夜短处。医卫、医药、医保范畴中发生的很多矛盾和问题，诸如资本设置装备摆设掉衡、轨制性华侈严重、运行效力低下、就诊盲目无序、“看病难、看病贵”等等，几近都与此有关。 问题是时期的声音，问题倒逼鼎新。把实行分级诊疗轨制作为“新医改”的一个焦点方针和“健康中国”计谋的主要内容，就是瓜熟蒂落的逻辑和应有之义。只有把分级诊疗这个根本性、要害性的医疗办事轨制成立实行好了，医疗办事供给侧和医药卫生体系体例鼎新和治理系统、治理能力的现代化，才有坚实的根底和靠得住的载体，才可能行稳致远，才可能周全实现医药卫生体系体例鼎新和周全建成高质量医疗保障系统的预设方针。绝不夸大地说，成立完美成熟的分级诊疗轨制，不管是对优化医疗办事系统、周全推动医药卫生体系体例鼎新，仍是对深化医疗保障轨制鼎新、周全建成高质量中国特点医疗保障轨制系统，不竭加强人平易近大众的医保轨制取得感、幸福感、平安感，知足人平易近大众日趋增加的夸姣糊口和健康福祉需要，都具有举足轻重的根本性、要害性、决议性的重年夜意义。2019年全国“两会”时代，国度卫生健康主管部分的负责人更是直白断言：“某种意义上说，分级诊疗轨制实现之日，乃是我国医疗轨制鼎新成功之时。” 诚哉斯言！ （二） 一向以来，党中心、国务院对在我国实行分级诊疗轨制高度正视，作出了一系列决议计划摆设和主要唆使。2009年启动的“新医改”将其作为医药卫生体系体例鼎新的焦点方针之一。2016年实行“健康中国”国度计谋，又将其列为主要内容。2015年，国务院办公厅按照党中心、国务院的决议计划摆设，专门印发了《关在推动分级诊疗轨制扶植的指点定见》，明白提出“到2020年，分级诊疗办事能力周全晋升，保障机制慢慢健全，结构公道、规范恰当、层级优化、职责了了、功能完美、富有用率的医疗办事系统根基构建，下层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式慢慢构成，根基成立合适国情的分级诊疗轨制。”2016年10月，中共中心、国务院印发的《“健康中国2030”计划纲领》，又进一步提出“周全成立成熟完美的分级诊疗轨制。”特殊是这些年来，习近平总书记在分歧场所屡次强调指出，要尽力在分级诊疗轨制等轨制扶植上获得冲破，要延续增强全科大夫培育、分级诊疗轨制扶植。仅从如上引述的带领唆使和文件精力便可以看出，中心不但对分级诊疗轨制扶植指了然鼎新标的目的和方针，明白了路径和重点，并且还提出了具体的“时候表”。 （三） 从2009年“新医改”算起，时候已曩昔11年了。我国的分级诊疗轨制扶植，实行得若何呢？从全国300多个试点城市环境看，各地都进行了一些实践摸索，获得了必然进展，也堆集了一些好的做法和经验。但就整体而言，还没有获得本色性、底子性的冲破，还没有构成真正意义上的分级诊疗款式，离周全建成成熟完美的分级诊疗轨制的预设方针和人平易近大众乐见其成的期盼还相去甚远。全国医疗相干年夜数据显示：2012年至2019年，下层卫生人员降落5.5%（病院上升6.1%）；下层卫生气构门诊人次占比降落7.7%（病院上升7.1%）；下层卫生气构住院人次占比降落7.5%（病院上升8.1%）；一级病院床位利用率仅为54.7%，而年夜病院床位操纵率奇高，经常是“一床难求”，等等。这类“虹吸”酿成的“逆向调理”和“蛮横增加”，莫非不值得我们沉思和警省吗？！ 何故呈现如斯年夜的反差呢？成因当然是多元而复杂的，有待各方深入反思总结。此中一个要害性的熟悉误区和理论盲点，就是没有捉住事物的首要矛盾，没有找准制约、阻碍分级诊疗轨制实行的“病灶”，故而也没有找准施策的出力点，在精准治理上打“攻坚战”，而是把留意力（乃至首要精神）用在打“外围战”上，此中最典型的莫过在从主不雅臆想动身，不恰当地过度强调医保付出对分级诊疗的“引领感化”，但愿经由过程医保付出体例鼎新（首要指拉开付出档次）推动分级诊疗轨制的扶植和实行。在相当一段时候里，在相当层级的群体中，埋怨、求全谴责“医保付出鼎新没有跟上”“没有阐扬好杠杆感化”“阻碍了分级诊疗轨制”的声音喋大言不惭，不停在耳。不单袒护了问题的关键，误导了舆论，并且耽搁了分级诊疗轨制扶植的历程。实践再次启迪我们，任何事物都有首要矛盾和次要矛盾，只有捉住首要矛盾，把首要矛盾解决了才能带动其他矛盾的解决。须知，阻碍分级诊疗轨制实行的首要矛盾是下层不强，而不是医保付出鼎新没跟上。假如不找准推动分级诊疗轨制扶植的出力点，在“强下层”这个条件根本和焦点要素上下鼎力气，花真工夫精准施策，精准治理，而仅仅在医保付出体例上做文章，在若何拉年夜付出比例上兜兜转转，无异在“隔靴搔痒”，事倍功半，乃至摆布俱掉、宽严皆误，分级诊疗轨制扶植是很难获得底子性、冲破性进展的，遑论成立成熟完美的分级诊疗轨制。 （四） 医保付出轨制和其付出体例、付出尺度、结算法子等，是医保轨制的主要机制和要害环节，关乎医保轨制的运行质量和可延续成长，关乎人平易近大众的轨制取得感和保障权益，也关乎医保轨制对医改体系体例鼎新、医疗资本的公道设置装备摆设和有用操纵、医药卫闹事业的健康成长，等等。正由于兹事体年夜，从医保轨制鼎新甫一启动，就高度正视医保付出轨制和付出体例的配套鼎新，并一以贯之地将医保付出轨制的鼎新立异作为中间环节（也称作“牛鼻子”“总抓手”）紧紧捉住不放，延续深化、不竭立异。绝不夸大地说，这些年中国医保轨制获得的卓异成绩和阐扬的重高文用，都和与时俱进的医保付出轨制和付出体例鼎新互相关注。 从医保付出的本位功能的维度说，旨在实现“保根基”，让人平易近大众取得性价比相当的医疗办事。一是出台并实行了“三二一”（三个目次、二个定点、一个结算法子）和“两线一段”（起付线、封顶线、共付段）的医保付出范式和治理法子。二是跟着医保事业的成长和保障能力的加强，遵守临床需要、公道诊治、适合手艺的原则，当令适度调剂完美医保目次、和谈治理、付出体例、付出尺度、结算法子，确保医保轨制稳健运行和可延续成长，慢慢提高根基医疗保障程度，不竭加强人平易近大众的轨制取得感。 从提高医保基金利用效力的维度说，医保付出体例鼎新，始终以付出加倍管用高效，保障加倍公允可和，治理加倍科学规范为主线和方针，由轨制草创时首要按项目付费慢慢成长转向基金总额预算治理（节制）下的以按病种（病组）付费为主，并辅之以单位、人头、床日付费等多种付费体例相连系“组合拳式”的综合付费体例。在这方面江苏省淮安市、四川省成都会、广东省广州市等都摸索缔造了按病种（病组）分值付费的体例。北京市率先试行按疾病诊断相干组（DRGs）付费体例，在获得较好成效并摸索了必然经验的根本上，和时在全国部门具有前提的城市推行。在此根本上，医保付出慢慢由被动“买单”式付费晋升为以价值为中间的计谋性采办办事式付费，等等。这些鼎新立异，不但对遏制医药费用“爆炸式”不公道增加，提高医保基金的利用效力（相干统计陈述和媒体上均有表露，此处不具），让人平易近大众取得性价比力曩昔好些的医疗办事，并且在必然水平上增进了医疗机构增强内部治理、自动下降本钱、提高效益，也使医疗卫闹事业得以延续成长。 从助推分级诊疗轨制落地的维度上说，各地（特殊是兼顾地域）医保部分真是想方设法拉开付出档次，重点向下层医疗机构倾斜，但愿经由过程分档付出这个政策东西鼓励和指导更多的人到下层医疗机构救治，实现首诊在下层，双向转诊、急慢分治、上下联动的就诊秩序和就诊款式。由于他们最晓得分级诊疗是公道操纵医疗资本、减轻大众承担、减轻医保基金付出压力等“一举多得”的绝佳轨制。一是遍及拉开医保付出的档次（一样的医疗费用，一般三级病院报销60%摆布，二级病院报销70%摆布，一级和下层医疗机构报销80%-90%乃至更高）。二是一些处所（如深圳罗湖区）经由过程“医共体”的体例，将病院的优良医疗资本下沉到社康中间，采纳按人头付费，既指导患者在下层救治，又让病院“有益可图”。三是有些处所（如青海省、广东省东莞市等）实行了强迫或半强迫的下层首诊和逐级转诊轨制、参保人到病院医治必需颠末下层首诊医疗机构核准，不然费用不予报销，还的处所划定假如病院收治的病人不符“病院分类、疾病分档”的划定，医保对医疗机构的付出就会打扣头。凡此各种，纷歧而足。 （五） 不管是分档付出的好处指导机制，仍是“牛不喝水强按头”的强迫性或半强迫性划定，对“引领”“增进”分级诊疗轨制的功效若何呢？脚踏实地地说，有必然的辅助性“引领”“增进”感化，但相当有限，其实不较着（前文列出的数据已申明），乃至可以说是“见效甚微”，且不说那些“强迫性、半强迫性划定”还引发了公众埋怨与不满。 何故呈现这类大要率大众其实不“承情”，并未随着“杠杆”的节拍起舞的不胜场合排场呢？简直值得我们深入反思、总结和再思虑！ 起首，该当必定，但愿经由过程医保分档付出的好处鼓励与束缚机制指导大众到下层首诊、增进分级诊疗轨制落地的主不雅念头和欲望是好的，但客不雅事实远比主不雅欲望复杂很多，且不以任何杰出的主不雅欲望为转移。在医疗办事能力与疾病诊疗相匹配的条件下，医保分档付出简直有必然的好处鼓励与束缚的机制效应和杠杆调理功能，但在很长一段时候里，在相当层面的人群中，这个条件被罔顾了，而这类效应和功能被非理性地过度强调了、拔高了。可是在生命至上、健康第一的理念逻辑和价值取向眼前，特别在优势医疗资本设置装备摆设、医疗办事能力和质量“头重脚轻、上下差异”的布景下，患者出在对生命的畏敬，“分档付出”的鼓励效应和调理功能就显得“力有未逮”，乃至“惨白无力”了。为了求得良治疗病救人，又有谁去计较医保分档付出的“好处鼓励”，老苍生常常会选择“舍本逐末、舍低求高、舍贱求贵”直奔他们“信得过”的病院、大夫而去。这也许就是人们常说的“杠杆掉效、市场掉灵”吧。这看似与急盼解决“看病难、看病贵”痼疾的宿愿相悖，但简直又是老苍生万般无奈中的“实际选项”。 再者，分级诊疗轨制扶植素质上是一个医疗办事供给侧鼎新的命题与范围。要从体系体例机制上完全改变“有分级、无分诊”的款式，做实做年夜做强下层医疗办事系统是重中之重，是让分级诊疗轨制落地生根的条件和根本。“根本不牢、地震山摇”。重温11年前中心提出的“强下层、保根基、建机制”的新医改九字根基原则和指点方针就备感亲热和意蕴精要。假如没有“强下层”这个条件和根本，“保根基、建机制”必定步履维艰，更遑论实行真正意义上的分级诊疗轨制。优良医疗资本的设置装备摆设，特殊是有足够的及格的大夫（良医）加持此中，则是实行分级诊疗轨制的焦点要素和要害地点。非如斯，即便包罗医保付出在内的外在身分再发力，也是难以替换医疗办事供给侧“内因”这个底子要素的。反不雅既往“强下层”的过程，下层医疗机构的根本举措措施、医疗装备等“硬件”确有年夜幅改不雅和成长，但恰好在焦点要素（良医）上，就整体而言并没有“强”起来。年夜数据显示，全国下层卫生人员不增反降，尽显萎缩之势。这不能不引发高度警省，并以解决这个最凸起、最要害、最主要的问题（首要矛盾）为出力点，精准施策、精准治理，使“强下层”的方针真正落地生根，使下层真正强起来。可以预期，下层真正强起来之日，就是周全成熟完美的分级诊疗轨制建成之时。 （六） 周全成立成熟完美分级诊疗轨制，就要对峙依照习近平总书记的一系列主要唆使和中心的决议计划摆设，紧紧扭住“强下层”这个中间环节和主题主线，以优良医疗资本下沉为出力点，精准施策，协同推动相干体系体例机制鼎新系统集成，鼓励指导大夫到下层执业行医，延续增强全科大夫培育，夯实筑牢实行分级诊疗轨制的根底、缔造实行分级诊疗轨制的需要前提、晋升下层医疗机构医疗办事的综合能力。 第一，要深入熟悉分级诊疗轨制全局性的重年夜意义，把分级诊疗轨制扶植放在加倍凸起的位置，赐与更高水平的正视。分级诊疗轨制决非一个简单的就诊、行医的体例问题、治理问题、营业问题，而是关涉医改标的目的、方针、使命的全局性、计谋性问题，是从底子上解决“看病贵、看病难”这小我平易近大众最关心、最直接、最实际好处问题的主要路子，是加强人平易近大众医疗保障轨制取得感，不竭晋升医疗保障公共办事质量和程度，确保医保轨制稳健运行、可延续成长的根本轨制和要害环节。是以，必需以习近平新时期中国特点社会主义思惟为管辖，深入熟悉、正确贯通周全落练习近平总书记关在增强和改良平易近生保障、分级诊疗轨制扶植要获得冲破性进展的一系列主要阐述和唆使，从全局和计谋的高度，专心用情用力贯彻中心关在“强下层、保根基、建机制”的根基原则和指点方针，切实加年夜“强下层”的力度和进度，切实把实行分级诊疗轨制的条件根本和焦点要素这个首要矛盾解决好、巩固好、成长好。 第二，要延续推动医卫体系体例鼎新，为实行分级诊疗轨制缔造适合的体系体例机制情况。一是要真正周全贯彻“新医改”肯定的“四分隔”的鼎新标的目的和原则。二是要处置好当局主导与当局主管、公立医疗机构与公共医疗办事、当局治理与社会治理等根基关系，理性掌控和确切阐扬市场在医疗资本设置装备摆设中的决议性感化和当局的积极感化。三是要加速现代病院轨制、特殊是法人治理布局扶植程序，充实阐扬社会气力介入医疗办事供给侧鼎新和办事的感化，补齐医疗办事供给总量不足、布局掉衡这块“短板”，构成共建共治同享的医疗办事系统治理新款式。四是要加速合适医卫人员职业特点、执业能力的人事治理轨制，职称评定轨制、事迹查核轨制和现代薪酬轨制，激起医卫人员的内活泼力和缔造活力。 第三，要实行加倍务实管用的鼎新行动和政策东西鼓励更多优良医卫人员（特殊是“良医”）到下层执业行医。这是“强下层”的焦点要义，也是实行分级诊疗轨制的焦点要素和要害地点。既要做活“存量”，又要做年夜“增量”。一是要用加倍务实管用的鼓励政策让此刻“扎堆城市”的医卫人员（特殊是“良医”）愿意到下层去进献本身的才干。要让他们真正感应在下层年夜有作为、更能表现人生价值、有更好的待遇保障，也更有庄严和成绩感。这方面有的处所（如广州市花乡等）已试探到一些若何让大夫下得去、留得住、干得好的做法和经验，宜加以总结推行。二是当真总结一些处所经由过程成立慎密型“医共体”，增进下层医疗办事能力晋升的经验（而不是那种“虹吸”医疗资本的所谓“医联体”），以解决下层医疗办事供给乏力、“医荒”严重的实际坚苦（有媒体报导，“医荒”现象在部门县乡两级病院很是凸起，并且还在舒展。“十分困难争夺到的招人指标，也经常是10个指标7个作废”）。三是鼎新医学教育布局和内容，此中包罗定向招生、定向培育的体例和路子，延续增强全科大夫培育，这是一项众多而持久的根本工程，这是一支弘大的步队（以数百万计）。总之，分级诊疗轨制兴衰成败的决议身分是人、是步队、是良医。良医在何处，病人就去何处，正所谓“不消扬鞭自奋蹄”，这是亘古不变的真谛，也是众所周知的常识。加速分级诊疗轨制扶植要遵守其内涵逻辑和客不雅纪律，不单不克不及罔顾这个常识，并且应当尊敬、畏敬这个常识。 第四，要系统集成、协同推动相干范畴和要害环节的配套鼎新，构成有益在实行分级诊疗轨制的壮大协力、政策情况和社会空气。分级诊疗轨制既然是关乎医改成败和平易近生保障年夜局的年夜事，就该当阐扬我国“集中气力办年夜事”的体系体例优势，始终对峙把分级诊疗这一重年夜轨制扶植置在党的集中同一带领下，兼顾经营、整体设计、分工负责、系统集成、协同推动相干范畴和要害环节的配套鼎新，构成配合推动分级诊疗轨制扶植的壮大协力、政策情况和社会空气。当前，除延续深化医保付出轨制鼎新，助力分级诊疗轨制，还要加年夜医疗资本设置装备摆设、医疗机构治理、公共卫生系统扶植，财税、金融、收入分派、职称评定、住房保障、下层教育（大夫后代入学）、评先嘉奖等方面的鼎新，特殊是要加年夜财务、公共卫生资金对下层医疗机构投入的倾斜力度，使下层医疗机构扶植成长在税收、信贷、地盘利用、住房保障、后代入学教育等方面取得更多的优惠性保障。同时要营建有益在实行分级诊疗轨制的舆论情况和社会空气。一方面要经由过程医卫常识普和和经济好处的鼓励，让老苍生大白分级诊疗素质上是疾病分类诊疗，而不是层级凹凸、疾病巨细的诊疗，加强分级诊疗的自发性和下层首诊的自动性，养成理性就诊的习惯。另外一方面，要不竭总结推介各地在实行中摸索的好的做法和成功经验（诸如以家庭大夫签约办事为根本，以慢性病、多病发、常见疾病诊疗为冲破口，以构建医共体为切入点，以诊疗病种为抓手，以医保分档付出的政策东西为指导，等等），特别要像昔时宣扬“光脚大夫”的时期意义和进步前辈业绩那样，鼎力宏扬下层医卫人员扎根底层、护佑苍生健康、德艺双馨的现代良医的进步前辈业绩和高贵情操，不竭晋升苍生对下层医卫人员的信赖度，不竭加强下层医卫人员的高傲感、成绩感。 总之，只有将“强下层”的方针落实到位，让下层真正强起来，只有将分级诊疗轨制由计划、蓝图、政策文件，改变为实其实在的医疗办事供给侧的新型款式和医患两边的自立意识与自发步履，真正意义上的完美成熟的分级诊疗轨制的极新场合排场才会揭示在我们眼前。 本文转载自其他网站，不代表年夜健康派不雅点和立场。若有内容和图片的著作权贰言，请和时联系我们（邮箱：scarlet.s@djkpai.com）
存眷年夜健康Pai 官方微信：djkpai我们将按期推送医健科技财产最新资讯
最新快讯
医疗人工智能 | 成都：到2025年根基建成西部医学中间，推动人工智能利用 32分钟前