若何构建医保绩效评价系统？3个重点教你解决困难 《中共中心 国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》 明白提出要“实行基金运行全进程绩效治理，成立医保基金绩效评价系统。” 周全实行医保基金绩效治理是推动医保治理系统和治理能力现代化的内涵要求。医保部分要按照设定的绩效方针，应用科学、公道的评价指标、评价尺度和评价方式，对医保基金支出的经济性、效力性和效益性进行客不雅公道的评价。 作者： 倪沪平 来历： 中国医疗保险 2020-10-23 13:20:21 《中共中心 国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》 明白提出要“实行基金运行全进程绩效治理，成立医保基金绩效评价系统。” 周全实行医保基金绩效治理是推动医保治理系统和治理能力现代化的内涵要求。医保部分要按照设定的绩效方针，应用科学、公道的评价指标、评价尺度和评价方式，对医保基金支出的经济性、效力性和效益性进行客不雅公道的评价。 绩效评价是指应用必然的评价方式、量化指标和评价尺度，测评上级部分按照本能机能所肯定下来的绩效方针实现水平，和为实现这一方针所放置的预算履行成果环境。简单地说，绩效评价就是将评价对象的实行结果和既定方针进行比对。至在医保基金绩效评价，则是指医保部分按照设定的绩效方针，应用科学、公道的评价指标、评价尺度和评价方式，对医保基金支出的经济性、效力性和效益性进行客不雅公道的评价。从根基界说动身，医保绩效评价应包罗绩效方针、绩效指标、评价方式等若干环节。 关在医保绩效方针 医保绩效治理是公共财务资金绩效治理的主要构成部门，是一种以基金支出成果为导向的预算治理模式。从治理主体来看，机构鼎新后，国度医疗保障局成为全国医保事业治理的本能机能部分。国度医疗保障局具有医保基金从征缴、支出到监管的全流程治理职责，代表国度对医保基金实施各类手段的有用治理；是以，它具有和财务部分相近似的资金利用绩效治理本能机能需求。从基金属性上看，医保基金属在公共资金，我国从医保轨制成立之初，就将医保基金账户交由财务部分治理，从2011年以后全国财务系统周全推动公共财务绩效治理，财务部分在理念和操作上更是将医保基金纳入了公共财务资金绩效治理的同一范围。当前，医保部分构建医保绩效评价系统，素质上也是公共财务资金绩效治理在医保范畴的具体深化。 医保绩效方针可以从两个维度划分：一是从规模划分，可分为医保整体支出绩效方针和医保项目支出绩效方针。医保整体支出绩效方针是指国度、省、市、县等各级医保兼顾区在既按时间跨度内，医保部分经由过程放置医保基金支出实现保障参保人员根基医疗需求的方针。依照《中华人平易近共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》），医保整体支出绩效方针是要实现“保根基、广笼盖、多条理、可延续”；依照《根基医疗卫生与健康增进法》（以下简称《卫生健康增进法》），医保整体支出绩效方针应当是解决根基医疗办事费用。医保项目支出绩效方针则是指以门诊、住院、慢性病保障等特定项目为单位的基金支出方针，例如门诊兼顾保障程度、住院年夜病医治保障程度、慢性病健康保障程度等，固然也包罗年夜病构和药品和项目支出到达的保障程度。二是以时效划分，可以分为短时间方针和中持久方针。短时间方针指一个医保年度内基金支出方针，中持久方针是按照医保扶植既定使命肯定的、以数年时候为跨度的基金支出方针。 当前，部门地域将公立病院内部治理环境和医疗质量作为医保绩效治理中最首要的方针。笔者认为这类处置值得商议。公立病院治理环境和医疗质量虽与医保绩效治理高度相干，但其实不能作为最首要方针，首要根据有四：一是法令根据分歧。医保绩效治理根据的是《社会保险法》；病院治理和医疗质量根据的是《卫生健康增进法》。二是政策根据分歧。医保政策旨在提高医保基金利用效力，晋升医保基金利用性价比；医疗卫生政策则重在增进病院规范诊疗、提高医疗办事质量、下降医疗变乱风险。三是职责根据分歧。医保部分的首要职责是知足人平易近大众多条理医疗保障需求；而卫生部分的首要职责是知足人平易近大众的多样化医疗办事供给。四是手艺根据分歧。医保部分的手艺手段是付出东西，经由过程分歧的付出东西组合到达医保治理方针；卫生部分的手艺手段是医疗质量评价、临床路径规范等卫生范畴的手艺东西。 关在医保绩效指标 医保绩效指标是医保绩效方针的细化和量化描写。参照财务资金绩效指标，医保绩效指标应包罗产出指标和效益指标。 产出指标 产出指标是对医保基金支出的预期产出描写，是医保绩效评价的焦点指标，此中首要包罗数目指标、质量指标等。 数目指标包罗基金出入节余和参保人数等根本性数据指标，是构建质量指标的原始数据指标。 质量指标首要指可以或许反应基金支出质量的指标，如门诊现实报销率、住院现实报销率等，此中门诊现实报销率是医保基金门诊支出和参保人员门诊现实医疗费用比例，反应医保对门诊费用的保障能力；住院现实报销率是医保基金住院支出和参保人员住院现实医疗费用比例，反应医保对住院年夜病的保障能力。 机构鼎新后，医保轨制作为包罗分级诊疗轨制、现代病院治理轨制、全平易近医保轨制、药品供给保障轨制和综合监管束度在内的五年夜公共卫生轨制之一的定位加倍凸起，这就决议了医保基金支出的质量指标口径应当是参保人员的现实医疗费用。在如许的政策逻辑下，公道的医疗供给应成为医保治理的内涵方针，医保部分需要对参保人就诊看病经济承受能力承当兜底职责。 此前，国度重在强调医保轨制作为五年夜社会保障轨制之一，公道的医疗供给是医保治理的前置前提，这就意味着医保基金支出质量指标口径以政策规模内医疗费用为妥，政策规模统计口径有益在增进卫生部分更好地强化公道医疗供给的治理，避免过度医疗、过度用药、过度查抄等道德风险问题。 不言而喻，在“健康中国”计谋布景下，作为五项根基医疗卫生轨制之一的医保轨制，医保基金支出质量指标口径就更应当强调现实医疗费用。 效益指标 这一指标是对医保基金支出预期受益结果的描写，包罗满足度指标、医改效益指标和可延续影响指标等。 满足度指标。这是效益指标的重要指标。参保人是医保轨制的最直接管益人，参保人对医保基金支出环境是不是满足，即是这一指标的主要内容。依照卫生经济学需求理论，人们对医疗健康的中持久需求是跟着经济和医疗程度不竭增加的，这就意味着正向的满足度策略方式存在低估根基医保现实满足度的风险。是以，在现实操作中，可以经由过程设置反向指标的方式，如全社会因病致贫和因病返贫疾苦指数，来表现因疾病致使支出型贫苦家庭对现行医保轨制的主不雅评价。在丈量上，可以参照医学痛苦悲伤指数，经由过程郊野查询拜访综合丈量真实世界对医保基金支出满足度程度。 医改效益指标。在中国新医改中，医保现实上已被付与了保持公立医疗机构平常运行抵偿功能，是以有需要就诊保抵偿功能对公立医疗机构正常运行的功效进行评价。在具体设置中，应依照分歧品级公立医疗机构设置分歧的抵偿比例，例如下层卫生医疗机构承当了公共卫生的主体功能，医保抵偿比例应相对较高；高档级医疗机构因为供给更多高条理医疗办事供给，医保抵偿比例应相对较低，其响应缺口部门应慢慢经由过程鼓动勉励成长贸易健康保险予以补齐。 可延续影响指标。可延续影响指标首要用在预判评价医保持久运行延续能力，包罗医保累计基金节余付出月数、医保基金区域兼顾调解能力指数等。 鉴在医保区域调解能力受医保兼顾层级、所辖区域基金节余程度和布局程度等多种身分叠加影响，区域调解预备金提取过量会减弱所辖区域现实付出能力，提取不足又会减弱区域兼顾风险共济能力，将来应当斟酌医保调解预备金总额与区域内部医保付出能力差别水平之间关系，来设置医保基金区域兼顾调解能力指数。 这里需要强调一点，笔者认为不宜将医保基金背规资金查处额度或查处率作为医保基金监管的评价指标。这两个指标都是以分歧区域间医保基金平安治理程度和医保基金监督工作强度不异为假定条件前提的，不然就不具有可比性。例如，一个区域背规资金查处额度固然较低，多是由于该区域基金平安治理程度低、基金监督工作强度更低所致使的，其实不能申明这个区域的基金绩效治理程度较高。为公允起见，可以先即将医保现场监管和飞翔查抄笼盖面作为监督工作评价指标。 关在绩效评价方式 在肯定了医保的绩效方针和绩效指标后，评价方式就成了医保绩效治理的主要实现环节。 评价原则 在具体展开医保绩效评价进程中，可遵守以下四年夜根基原则。 科学规范原则。鉴在医保非凡性，绩效评价治理需要经由过程边试点、边摸索、边总结的体例，不竭提高医保绩效评价的科学性，并终究构成一整套规范的操作流程和手艺尺度。 公道公然原则。鉴在医保绩效评价触及医疗机构、零售药店，并会延长到医药企业和参保单元，所涉单元面广量年夜，医保绩效评价从最先的方针、指标和尺度设定到最后的成果应用，必需对峙公道公然，并优先确保进程公允。 分级分类原则。鉴在今朝医保政策和医疗资本在分歧地域之间存在较年夜差别，国度在展开医保绩效评价的进程中应对峙同一性和差别性辩证同一。国度层面肯定医保绩效方针和绩效指标；各省市可以自行细化评价方式、评价法则，在医保绩效评价履行方面具有必然的矫捷性和自立权。 绩效相干原则。在具体评价进程中，要牢牢环绕医保基金利用绩效和计谋采办绩效的焦点，不宜寻求将医保治理的各个方面都涵盖进来，更不克不及试图经由过程成立一个独一的综合型指数评价各地医保治理现实结果。按照指数理论，治理者若过度寻求指数的高度同一，常常是以牺牲真实世界的差别性为价格，终究致使指数掉真、不克不及客不雅反应真实世界。是以，在当前医保和医改环境比力复杂的情况下，构成医保绩效评价指标系统远比构建医保独一性指标加倍科学公道。 评价方式 在具体评价手艺东西方面，可以斟酌综合应用以下五种方式。 成效阐发法。在设定医保基金效益指标时，设计者很有可能会按照经济学上“收益—本钱”这一根基思惟框架，把筹资支出比作为基金效益指标。从纯真的财政模子看，筹资支出比在反应基金出入关系上简直具有必然公道性，但由于人们对医疗办事知足度评价具有较强主不雅性且高度依靠医疗供给资本天赋，所以当分歧兼顾区参保人对医疗感触感染满足度差别较年夜、医疗供给资本天赋差别较年夜之时，筹资支出比就很难客不雅评价分歧兼顾区之间的医保基金支出效益。是以，成效阐发法需要连系其他方式综合应用。 成果比力法。在评价医疗保障程度时可以优先斟酌成果比力法，例如门诊和住院现实报销比例便可以直接作为评价指标。究竟对参保人来讲，看病就诊的小我承担是评价医保基金利用环境时的最直不雅感触感染。 身分阐发法。医保范畴中良多问题都是由多种身分叠加酿成的，例如重特年夜疾病之所以会给部门参保人带来较为繁重的疾病承担，此中既有部门地域和范畴中现行医保报销保障程度不高的现实环境，也有医疗医药新手艺推陈出新的需求释放，还生齿老龄化加重致使老年疾病和老年人肿瘤多发身分，更有医疗机构逐利性致使过度医疗华侈的身分。在这类环境下，我们不宜简单将报销比例凹凸作为重特年夜疾病保障程度的独一指标，而要综合斟酌各方面身分再做评价。 最低本钱法。国度在明白提出城乡居平易近门诊费用报销不低在50%和住院费用报销不低在75%的保障程度条件下，可以雷竞技经由过程比力人均筹资尺度来间接判定各地医保部分提高保障精准水平、管控医保华侈的能力。人均筹资尺度越低，就年夜体可以认为本地在划一保障程度条件下，花了更少的医保基金采办了不异的医保办事，医保基金利用更加精准，医保绩效治理程度更高。 公家评判法。这里包罗德尔菲专家打分法和郊野查询拜访法。当医保范畴的自变量和应变量之间虽不存在一对一的线性逻辑关系，但在统计学上又具有较着相干性时，我们在肯定与医保绩效评价成果相干的指标时便可以斟酌采取德尔菲专家打分法。例如当我们在肯定医保基金绩效综合评价指标系统时，因为医保基金利用绩效黑白触及多维度、多条理指标，我们可以采取德尔菲打分法，经由过程组织医保、医疗、治理等多范畴专家多轮打分，经由过程不竭清算和归纳，终究得出迫近最优逻辑关系的指标系统。 在首要受感官影响的指标上，例如医疗保障满足度程度等，则可以经由过程年夜样本的郊野查询拜访法让参保人员自行打分。 上述两种方式都具有统计学意义上的公道性。总之，在医保绩效评价中，应做到脚踏实地、随机应变，要充实熟悉到医保范畴高度的差别性和随机性，切忌极端化寻求和迷信指数化东西。任何指数东西或指标系统都是在特定的前置前提和抽象的因果关系下才有必然参考价值，不克不及将纯洁定量的医保基金绩效评价系统作为医保部分决议计划和治理的独一根据。
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