国度医疗保障局关在积极推动“互联网+” 医疗办事医保付出工作的指点定见

国度医疗保障局关在积极推动“互联网+”医疗办事医保付出工作的指点定见。

作者： 国度医保局 来历： 国度医保局 2020-11-03 11:48:37

国度医疗保障局关在积极推动“互联网+”医疗办事

医保付出工作的指点定见

医保发〔2020〕45号

各省、自治区、直辖市和新疆出产扶植兵团医疗保障局：

为贯彻落实《中共中心 国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》和《国务院办公厅关在增进“互联网+医疗健康”成长的定见》(国办发﹝2018﹞26号)精力，鼎力撑持“互联网+”医疗办事模式立异，进一步知足人平易近大众对便捷医疗办事的需求，提高医保治理办事程度，晋升医保基金利用效力，现就积极推动“互联网+”医疗办事医保付出工作提出以下定见。

1、充实熟悉“互联网+”医疗办事医保付出工作的主要意义

习近平总书记在中心周全深化鼎新委员会第十四次会议上指出，要高度正视新一代信息手艺在医药卫生范畴的利用，重塑医药卫生治理和办事模式，优化资本设置装备摆设，晋升办事效力。做好“互联网+”医疗办事医保付出工作是落实以人平易近为中间理念的凸起表现，是深化医药卫生体系体例鼎新、深化医疗保障轨制鼎新的主要动力。有益在安稳建立新成长理念，培养新业态新动能;有益在增进医疗办事供给侧鼎新，扩年夜优良医药办事供给;有益在鞭策医疗机构和医保经办机构晋升治理程度，为参保人供给便利快捷的医疗和医保办事。各级医保部分要同一思惟熟悉，提高政治站位，充实熟悉做好“互联网+”医疗办事医保付出工作的主要性和需要性。

做好“互联网+”医疗办事医保付出工作要遵守以下根基原则：一是优化办事，便平易近惠平易近。撑持合适划定的“互联网+”医疗办事成长，做好医保付出政策跟尾，阐扬互联网在提高医疗资本操纵效力，指导公道就诊秩序方面的感化。二是凸起重点，稳步拓展。优先保障门诊慢特病等复诊续方需求，显著晋升持久用药患者就诊购药便当性。在“互联网+”医疗办事规范成长和医保治理和付出能力晋升的根本上，稳步拓展医保付出规模。三是线上线下一致。对线上、线下医疗办事实施公允的医保付出政策，连结待遇程度平衡，鼓动勉励线上线下医疗机构公允竞争。要顺应“互联网+”医疗办事就诊模式改变，不竭改良和完美医保治理工作。

2、做好“互联网+”医疗办事医保和谈治理

(一)明白“互联网+”医疗办事和谈治理的规模。在省级以上卫生健康、中医药治理部分相干划定框架下，展开“互联网+”医疗办事的医疗机构可以经由过程其依托的实体医疗机构，自愿向地点兼顾地域医保经办机构申请签定“互联网+”医疗办事医保弥补和谈。实体医疗机构为非定点医疗机构的，可在申请签定医保定点和谈的同时，一并申请“互联网+”医疗办事弥补和谈。

(二)申请“互联网+”医疗办事医保弥补和谈的医疗机构应具有以下根基前提。一是具有与国度同一医保信息营业编码对接的前提，和药品、医用耗材、诊疗项目、医疗办事举措措施、疾病病种等根本信息数据库。二是具有与医保信息系统数据互换的前提，连系全国同一医保信息平台扶植，实现医保移动付出，可以或许为患者供给电子单据、电子发票或和时邮寄纸质单据。三是依托医保电子凭证进行实名认证，确保救治参保人真实身份。四是可以或许完全保存参保人诊疗进程中的电子病历、电子处方、购药记实等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。五是可以或许核验患者为复诊患者，把握需要的救治信息。六是病院信息系统应能辨别常规线下医疗办事营业和“互联网+”医疗办事营业。

(三)按划定做好定点评估和签约工作。兼顾地域医保经办机构应按有关划定对供给“互联网+”医疗办事的医疗机构进行评估和签定医保弥补和谈。弥补和谈刻日应与其所依托的实体定点医疗机构连结一致。兼顾地域医保经办机构应向社会发布供给“互联网+”医疗办事的定点医疗机构名单、首要办事内容和收费价钱等信息。

3、完美“互联网+”医疗办事医保付出政策

(四)按照处所医保政策和供给“互联网+”医疗办事的定点医疗机构的办事内容肯定付出规模。参保人在本兼顾地域“互联网+”医疗办事定点医疗机构复诊并开具处方产生的诊察费和药品费，可以依照兼顾地域医保划定付出。此中小我承担的费用，可按划定由职工医保小我账户付出。供给药品配送办事的费用不纳入医保付出规模。各地可从门诊慢特病最先，慢慢扩年夜医保对常见疾病、慢性病“互联网+”医疗办事付出的规模。

连系门诊费用直接结算试点，参照《国度医疗保障局 财务部关在推动门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(医保发〔2020〕40号)划定的异地就诊结算流程和待遇政策，摸索“互联网+”医疗办事异地就诊直接结算。

(五)落实“互联网+”医疗办事的价钱和付出政策。依照《国度医疗保障局关在完美“互联网+”医疗办事价钱和医保付出政策的指点定见》(医保发〔2019〕47号)有关划定落实价钱和付出政策。对医疗机构申报的新增“互联网+”医疗办事价钱项目，各地要对峙以成果为导向、反应资本耗损纪律、线上线下公道跟尾的原则，加速受理审核，科学肯定项目名称、办事内容、计价单位、收费体例等，为跨机构合作展开办事、分派收入供给政策根据。定点医疗机构供给合适划定的“互联网+”医疗复诊办事，依照公立病院通俗门诊诊察类项目价钱收费和付出。产生的药品费用对照线下医保划定的付出尺度和政策付出。

(六)撑持“互联网+”医疗复诊处方流转。摸索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通，有前提的兼顾地域可以依托全国同一医保信息平台，加速推动外购处方流转相干功能模块利用，便在“互联网+”医疗办事复诊处方流转。摸索展开兼顾地域间外购处方流转相干功能模块互认，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。

4、优化“互联网+”医疗办事医保经办治理办事

(七)明白医保结算对象。兼顾地域内合适划定的“互联网+”医疗办事诊察费和在供给“互联网+”医疗办事的机构或其指定的第三方机构产生的药品费，按划定应由医保基金付出的部门，由兼顾地域医保经办机构直接与实体定点医疗机构结算。“互联网+”医疗复诊处方流转至本兼顾地域定点零售药店产生的药品费用，按划定应由医保基金付出的部门，由兼顾地域医保经办机构与定点零售药店结算。

(八)完美总额预算治理法子。供给“互联网+”医疗办事的定点医疗机构，其总额预算纳入实体定点医疗机构同一治理。总额预算的计较身分应斟酌“互联网+”医疗办事产生的医疗费用和药品费用。

(九)晋升医保信息化治理程度。加速推动全国同一的医保信息平台扶植，完美人证符合审核、复诊前提审核、电子处方认证、处方流转平台等信息模块扶植，加速医保电子凭证、医保信息营业编码的推行和利用。

(十)增强对定点医疗机构的绩效查核。兼顾地域医保经办机构或其拜托的第三方机构该当按期对供给“互联网+”医疗办事的医疗机构和其依托的实体医疗机构展开绩效查核。成立以医保基金利用、医疗办事质量、患者救治取药满足度等为焦点的查核指标系统。查核成果与定点和谈签定、医保付出等挂钩。

(十一)完美定点退出机制。兼顾地域医保经办机构该当完美供给“互联网+”医疗办事定点医疗机构的退出机制，按划定中断或消除弥补和谈。实体定点医疗机构被中断或消除和谈的，供给“互联网+”医疗办事的弥补和谈同时中断或消除;但供给“互联网+”医疗办事的医疗机构被中断或消除和谈的，医保经办机构该当根据实体医疗机构定点和谈的商定，决议是不是中断或消除响应定点和谈。

5、强化“互联网+”医疗办事监管办法

(十二)强化医保部分费用审核责任。医保经办机构要综合应用年夜数据、互联网等手艺手段，利用医保智能审核监控系统对“互联网+”医疗办事费用结算明细、药品、耗材、医疗办事项目和门诊病历等信息进行及时监管。应用音频、视频等情势检验“互联网+”医疗办事接诊大夫真实性。周全把握参保人救治信息和医疗机构核对复诊行动的有关记实。对不合适划定的诊察费和药品费予以拒付，并按和谈商定进行处置。

(十三)峻厉冲击“互联网+”医疗办事中的讹诈骗保行动。医保部分应充实操纵多种手段增强对定点医疗机构的监视查抄，重点对虚构身份、子虚诊治、虚开药品、捏造单据等讹诈骗保行动进行查处，严厉究查相干背法背约责任。参保人呈现讹诈骗保景象的，按划定暂停其利用“互联网+”医疗办事医保付出或医保直接结算的资历。

6、工作要求

(十四)增强组织带领。各地医保部分要高度正视“互联网+”医疗办事医保付出工作，增强组织带领，做好部分调和，层层落实责任，确保相干摆设落到实处，切实为医疗机构和参保人做好办事。本年年末前各兼顾地域医保部分要依照本定见要求，制订当地“互联网+”医疗办事医保付出治理法子，完美经办流程和和谈范本。

(十五)做好统计监测。兼顾地域医保部分要成立“互联网+”医疗办事医保付出工作统计监测系统，做好相干统计监测，按划定报送纳入和谈治理的供给“互联网+”医疗办事医疗机构的数目、类型、办事量和费用、药品品类和费用等环境，增强基金支出阐发。

(十六)做好政策培训和宣扬。要增强培训指点，使医务人员把握“互联网+”医疗办事医保付出划定，指导医务人员供给规范的医疗办事。公道指导人平易近大众和医药机构预期，积极回应社会关心，为“互联网+”医疗办事成长缔造杰出情况。

国度医疗保障雷竞技局

2020年10月24日

互联网+医疗 医保

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