4个手艺规范、2个试点出力点、1个数据中间，延续鞭策付出体例鼎新

医疗保险付出体例鼎新是医疗保障轨制鼎新的重中之重，它既能提高医疗保险基金的利用效力，削减参保人医疗费用承担，规范医疗办事行动，增进临床公道用药、公道查抄，也能增进医疗办事供给系统鼎新和成长，表现医保从高速成长转向高质量成长。

作者： 李海燕 来历： 中国医疗保险 2020-11-02 13:50:15

医疗保险付出体例鼎新是医疗保障轨制鼎新的重中之重，它既能提高医疗保险基金的利用效力，削减参保人医疗费用承担，规范医疗办事行动，增进临床公道用药、公道查抄，也能增进医疗办事供给系统鼎新和成长，表现医保从高速成长转向高质量成长。专家们总结了推动医保付出体例鼎新整体要求、延续推动按病种付费实行须明白五个要求：

一是要明白医保付出体例鼎新的政治站位、加强任务感和责任感。医保付出体例鼎新一向是中共中心、国务院的重年夜决议计划。《关在进一步深化根基医疗保险付出体例鼎新的指点定见》（国办发〔2017〕55号）（简称《指点定见》）明白了医保付出体例鼎新的根基原则、首要方针、鼎新内容和配套办法。2020年3月，中共中心、国务院发布《关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》提出要“成立管用高效的医保付出机制”，“延续推动医保付出体例鼎新，鼎力推动年夜数据利用，奉行以按病种付费为主的多元复合式医保付出体例，推行按疾病诊断相干分组付费，医疗康复、慢性精力疾病等持久住院按床日付费，门诊非凡慢性病按人头付费，摸索对慎密型医疗结合体实施总额付费”，将医保付出体例鼎新作为医疗保障轨制鼎新的主要使命，更是将医保付出体例鼎新上升至中共中心层面。

二是要充实把握医保付出体例鼎新的根基内在要义。完全的医疗保险付出轨制由三个层面组成：第一，对峙实施医保基金总额预算治理。将曩昔实施的医疗机构总额预算治理改变为区域性总额预算治理，区域性总额预算治理本色上是经由过程节制一个区域内的医疗资本供给量，改变本来的“重硬件、轻软件”医疗卫生办事状况，使医疗办事供授与医保基金的付出能力和参保人员承受能力相顺应。第二，成立合适分歧医疗行动的付出体例，同一制订相干手艺规范。付出体例鼎新的目标是为了提高医保基金的利用效力，使医保基金可以或许采办更多质高、价廉的医药办事，进而提高医疗保障程度。依照《指点定见》中提出的内容：“对住院医疗办事，首要按病种、按疾病诊断相干分组付费，持久、慢性病住院医疗办事可按床日付费；对下层医疗办事，可按人头付费，积极摸索将按人头付费与慢性病治理相连系；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。摸索合适中医药办事特点的付出体例，鼓动勉励供给和利用适合的中医药办事”，针对分歧医疗办事，实施分歧付出体例，以到达规范医疗办事行动，提高医保基金的利用效力，下降参保人医疗费用小我承担等目标。同时针对分歧付出体例，制订相干手艺规范，为付出体例鼎新供给手艺撑持，使得全国在推动付出体例鼎新进程中可以或许在统一个尺度、统一个法子、统一个规程，统一个法式中，避免轨制内的碎片化、分离化。今朝，国度已发布国度医疗保障DRG分组与付费手艺规范，完成基在年夜数据的按病种（DIP)分值付费手艺规范，正在研究按人头付费手艺规范和按床日付费手艺规范，共构成4个手艺规范。第三，肯定两边双赢的医保基金结算法子。此地方说的结算法子是指医保经办机构与医疗机构之间的结算，目标是使医保基金合规公道。需要会商的是医保与病院之间在金融本钱上的博弈，即医保基金结算应当采纳预支费仍是后付费？预先付出医保基金，存在财务专户的医保基金将发生的利钱会跟着医保基金的预先结算付出而转移，对医疗机构的经营本钱核算有益，对医保基金是损掉。站在医保方角度，后付费的体例是最高效的，既有益在查核医疗机构的办事质量，又能确保公道付出医保付出。但是，今朝为了确保医疗机构不变经营，医保基金结算遍及采纳预支费的体例，所以在设置公道结算法子时，要充实斟酌下降医保基金运行金融本钱以确保医保基金阐扬其功效，实现两边双赢。

三是要正确掌控付出体例鼎新要实现的意义和方针。在付出体例鼎新进程中，即要鼎力推动付出体例鼎新重点工作使命，也要时刻服膺付出鼎新实行指点思惟，遵照付出体例鼎新根基原则，完成付出体例鼎新现阶段方针。《指点定见》提出“2017年起，进一步增强医保基金预算治理，周全奉行以按病种付费为主的多元复合式医保付出体例，到2020年，医保付出体例鼎新笼盖所有医疗机构和医疗办事，全国规模内遍及实行顺应分歧疾病、分歧雷竞技办事特点的多元复合式医保付出体例，按项目付费占比较着降落。”今朝，国度正在奉行总额预算治理，展开疾病诊断相干分组（DRG）付费试点工作，组织申报基在年夜数据的病种分值（DIP）付费试点工作，共2个试点工作。针对推动医保付出体例鼎新还出台了相干配套办法，进一步完美了医保定点和谈治理，规范医保基金付出规模，制订了医保基金结算清单填写规范、医疗保障经办政务办事事项清单、医疗保障营业信息编码规范等。

四是要重点推动按病种付费实行落地。自2018年12月组织展开DRG国度试点申报工作，2019年6月发布按疾病诊断相干分组付费国度试点城市名单，肯定了30个城市作为DRG付费国度试点城市，明白了“顶层设计、摹拟测试、现实付费”三步走的实行思绪。2019年10月发布DRG付费国度试点手艺规范和分组方案，明白了DRG分组根基道理、合用规模、名词界说、数据要求、数据质控、尺度化上传规范、分组策略与原则、权重和费率肯定等内容，同一规范了诊断分类和焦点DRG分组，2020年6月发布《医疗保障疾病诊断相干分组细分组方案（1.0版）》，进一步规范细化了DRG分组。另外，2020年10月国度医疗保障局发布《关在印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）组织展开付费体例试点申报工作。

DIP付费和DRG付费是周全推动按病种付费实行主要体例，在手艺层面上，DIP付费和DRG付费有其各自特点：

DIP是病例组合（Case Mix,CM）的一种，是对传统病种付费的进级。在分组逻辑上，DIP按照真实住院病例，将每一个诊断按其医治体例分歧分为几组，然后穷举所有诊断和医治体例的组合（约30多万组）。现有的方案是界说把有15个病例的诊断医治保存，挑选出约1.4万组，用在付费。在分组的要素上，DIP是用了一个诊断和一个医治体例组合。用的是病例中首要诊断和首要医治。同时，DIP也设计了疾病严重水平等辅助目次，但今朝只是建议利用，还没有构成经验。在分值计较上，DIP利用了前3年的医疗费用汗青数据按1:2:7的比例计较各病种加权次均费用，与基准病种（急性阑尾炎-阑尾切除术，经腹腔镜）比拟较来计较病种分值，并经由过程设置医疗机构权重系数进行调理，以表现医疗机构之间的医疗程度差别。与曩昔按病种付费比拟，曩昔的130个病种情势也是以诊断医治组合的体例聚类发生的，因为手艺和治理的程度局限，遴选出的病例组合数目较少，现有的DIP是全笼盖，相较在之前的病种付费是很年夜的进级。针对医保治理的重点，因为DIP直接利用疾病主诊断+相干的医治体例（首要手术操作）进行疾病分组，并据此制定病种点数进行付费，直接将医治体例与付费挂钩，可能存在着引诱病院采取更高点数的医治体例的风险。同时，DIP疾病分组细致过量（共14000+2499组），医保监管难度较年夜，部门分值差距较小的疾病组进级难在判定其公道性。

DRG也是CM的一种，是把特点近似的诊断和医治体例打包成一组。在分组的逻辑上，DRG是依照剖解系统、部位、医治体例分类。用到了首要诊断和首要医治体例这两个变量，把住院病例分为较粗的DRG组，即焦点DRG（ADRG），约400组。再插手归并症、并发症、春秋等变量，把ADRG进一步细分为DRG组，一般分为约800组。经由过程恰当的“粗分”，既使得疾病治理合适临床纪律，又有益在将精神集中到异常病组的治理中。在权重计较上，DRG更偏重在利用疾病本钱数据计较权重。即便在今朝疾病本钱数据不完美的环境下，除利用汗青费用外，也常常还利用功课本钱法、病种费用分类组成等方式对疾病权重进行调剂，部门消弭了不公道诊疗对疾病费用的影响，从而使疾病权重更趋公道。

在推动实行上，需要明白以下五个要点：

第一，成立所有付出体例共用的数据池。DIP、DRG两种付出体例在现阶段是平行推动的关系，一个地域可以用DIP或DRG的体例将全数住院病例分组。两种方式利用的数据来历都是医保结算清单和收费明细，数据尺度都是医疗保障信息营业编码。需要进一步明白DIP和DRG收集最小数据集，利用统一个接口尺度，便利数据的导入和导出。构成“医疗机构-兼顾区医保部分-省级医保部分-国度医保部分”的数据传输通道，及时或天天报送，避免点窜数据等环境。制订数据的治理机制，增强病案、财政等部分的数据规范化培训工作，完美数据的逻辑校验和智能审核，确保数据利用的正确性。

第二，用DIP慢慢替换传统的按病种付费。2018年人力资本社会保障部办公厅发布的《关在发布医疗保险按病种付费病种保举目次的通知》（人社厅函〔2018〕40号）平分组体例就是根据疾病代码（ICD前3-4位）和手术操作代码，也是基在医保年夜数据聚类阐发。限在那时各地信息化程度和治理的需要，只拔取了130种比力成熟的病种指点各地付费。DIP对传统按病种付费的优势在在，其主目次约1.4万个组笼盖了85%的病例，根基实现了区域病种的全笼盖，有助在敏捷提高按病种付费的基金支出比例。

第三，DIP和DRG在利用中表现了医保邃密化治理的分歧阶段。DIP使兼顾区的医治成果透明化，即每一个病例组合在全市医疗机构比力，经由过程年夜数据的体例发现异常值，包罗统一个病例组合费用异常、诊疗数目异常、住院次数和时候异常等，作为问题线索，从而阐发二次入院、低标入院、超长住院、灭亡风险。颠末一段时候的运行，可以反馈给医疗机构，使全市各个病例组合的各项数据平衡化。经由过程实现病例的横向可比，避免了不规范的诊疗行动，挤压了不规范带来的水份。DRG是从临床剖解部位和医治种别分类，如HC35胆囊切除手术，不伴并发症与归并症和HD35腹腔镜下胆囊切除术，不伴并发症与归并症，在统一个ADRG可是在分歧的细分DRG组，表现了资本耗损分歧的原则。又如GD25阑尾切除术，不伴并发症与归并症，包罗了腹腔镜下阑尾切除术和阑尾切除术两种术式，需要临床选择适合的操作，下降组内本钱，从而获得更多利润。这申明DRG对病院内部治理提出了更高的要求，挤压的是因为邃密化水平不高带来的太高的本钱。

第四，DIP和DRG在必然时候内平行成长。DIP和DRG是按病种（病组）付费的分歧手艺方案，都有助在削减按项目付费占比，有益在按医疗办事产出付费，有益在规范数据治理，有益在指导医疗行动。因为两种分组方案都能对全数病例分组，是以没有需要夹杂利用DIP和DRG。兼顾区该当选择DIP或DRG中心的一种作为首要付出体例，床日、人头、项目等为辅助付出体例，实施多元复合付出。在利用DIP或DRG的进程中，最主要的结果是提高了数据治理能力。有了一个尺度规范的数据收集系统和数据库，今后各类付出体例可以无缝切换，避免了“反复扶植”、“翻烧饼”等问题。

第五，强化医保监管是付出体例鼎新成功的包管。没有一种付出体例是全能的，任何医保付出体例，都有其响应的长处和不足。付出体例鼎新只能供给一种机制上的设计，指导定点病院和大夫的医疗办事行动向着规范、公道的标的目的改变，使医保基金在相对科学的环境下获得高效操纵。DIP和DRG付费都可以视作按病种付费的具体情势，它们一方面都可以促使病院自动下降办事本钱，提高资本操纵率，较好地节制医疗费用总量，避免医保基金超支，但另外一方面也都有可能致使病院推委沉痾人、分化住院、进级诊断、削减办事等风险，从而可能侵害医疗质量。而这就要求医保经办部分要进一步强化医保监管，避免或削减上述行动的产生。对按病种付费来讲，医保经办机构要切实增强对病案质量和临床诊疗质量的监管，按照按病种付费病例的转变环境，有针对性地对可能存在问题的病案进行抽查，成立相干专家组对病案质量和临床诊疗进程进行阐发和评估，并按照抽查成果催促定点病院规范行动和公道诊疗，并客不雅地记实病案和进行编码，包管病例入组的正确性。DIP的优势是实行医保智能化监管，实现医保付出和监管的一体化、智能化和邃密化治理。确保数据在定点医疗机构与医保经办机构之间无裂缝流转十分主要，有助在实行对高套分值、分化住院、低标入院和各病种费用误差指标、不规范诊疗、就诊堆积行动等专题的预警，实现对基金的高效监管。

五是要慢慢完美推动医保付出体例鼎新相干办法。今朝，全国97.5%的兼顾地域展开医保总额预算治理，86.3%的兼顾地域展开按病种付费，30个DRG国度试点地域正处在试点摹拟阶段，同时也有一些非试点地域正在同步摹拟运行。付出体例鼎新的现阶段方针根基实现，这其实不意味着付出体例鼎新就此竣事，仍需连系医保轨制成长，进一步完美细化相干配套办法，延续鞭策医保付出体例鼎新，阐扬医保在医改中的根本感化。实行以按病种付费为主的多元复合式医保付出体例，除重点奉行按病种付费，展开按疾病诊断相干分组付费试点，还需同步完美按人头付费、按床日付费等付出体例，进一步完美相干手艺规范；厘清总额预算和多种付出体例之间的逻辑关系，厘清各类付出体例的运行规模与鸿沟；同一制订各付出体例的相干手艺要点，明白实行根基原则，规范各付出体例合用规模，肯定适合的付出尺度、结算体例和监管查核评价系统。医保付出体例鼎新不但仅触及到付出体例具体鼎新，还要触及医疗保障中其他相干配套办法，需要进一步完美医保信息系统扶植，兼顾门诊共济保障政策与相干付出体例之间的连系，增强医保基金监管，规范医疗机构行动，规范医保经办机构结算流程。

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医保付出 DRG 鼎新

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