山东省医疗保障智能监管系统平台正式上线

自国度医保局成立以来,医保控费政策文件频仍出台,信息化智能监管成为当前全国医疗保障重点工作之一。国度医保局下发的各类文件中屡次强调,确保医保基金平安和公道利用,是医保部分的重要职责。要经由过程信息手艺和第三方办事立异监管系统和长效机制,增强聪明医保信息化扶植,将医保基金邃密化、精准化治理等要求落到实处。

作者： 不时企闻网不雅 来历： 不时企闻网不雅 2020-11-10 15:19:31

自国度医保局成立以来,医保控费政策文件频仍出台,信息化智能监管成为当前全国医疗保障重点工作之一。国度医保局下发的各类文件中屡次强调,确保医保基金平安和公道利用,是医保部分的重要职责。要经由过程信息手艺和第三方办事立异监管系统和长效机制,增强聪明医保信息化扶植,将医保基金邃密化、精准化治理等要求落到实处。

山东省医疗保障局作为医保智能监管的试点省分,同时又是省级平台中率先开雷竞技标的区域,一向以来都在积极推动省医疗保障智能监管、医保数据资本中间、公共办事平台等信息化项目扶植,将增强医保基金监管,确保医保基金平安视为医保工作的甲等年夜事。

为加速推动山东省医疗保障信息化扶植,进一步做好医保智能监督工作的实行摆设,“山东省医疗保障智能监管系统扶植项目”一期系统在近日正式上线,现阶段已成功实现省内十一个地市(潍坊、烟台、威海、济南、聊城、滨州、青岛、日照、泰安、淄博、枣庄,依照兼顾区编码挨次来)的省市级联动,估计后续方针将完成所有地市上线利用。此次系统上线,标记着医保信息化扶植在全省已正式拉开年夜幕,将为加速构建新的山东省一体化医保信息平台,提高医保基金的抗风险能力和延续保障能力奠基坚实根本。山东省医疗保障局项目相干负责人王守平主任暗示,山东作为医保智能监管的试点省分,将经由过程该项目标上线正式开启医保智能监管的立异利用实践,为将来国度医保基金监督工作供给贵重的实践经验;争当国度医保控费前锋兵,打造全国进步前辈标杆,引领全国医保基金治理信息化扶植。

基在国度局顶层设计 打造立异特点“齐鲁样板”

据悉,“山东省医疗保障智能监管系统扶植项目”作为国度医保局全新成立后,在全国第一个上线的省级智能监管系统,从扶植早期就严酷遵守国度局信息化顶层设计系统。项目安身在国度医疗保障局信息平台数据尺度第七包的根本,以省医疗保障局基金监管使命为指点,连系山东省医智能现实环境进行了当地化特点的计划设计。

据项目负责人介绍,为落实国度下达的成立“健全周密有力的基金监管机制”的方针和要求,该项目自扶植早期就既定了严酷的尺度,以成立全省同一的数据尺度和省平台市平台智能监管平台,打造特点“齐鲁样板”。不但要到达山东省局治理和监管的高要求,还需构成对各项监管营业展开所供给的切实有用支持。

是以,环绕着把要求严酷落实到位的原则,确立了以智能监管系统扶植和监管治理机制立异为两年夜扶植方针,深化“双轮驱动、疏堵连系、标本兼治”的顶层设计原则。基在该原则有望做到:1、治理机制+系统配套(双轮驱动)。不但仅告竣营业软件系统的扶植,而是构成从治理机制优化到信息系统配套方案的整体一站式解决方案;2、宏不雅疏浚沟通+微不雅冲击(疏堵连系)。经由过程宏不雅政策梳理,制订尺度的监管流程,成立相干的诚信机制;从改正不良风气,杜绝歪风杂念,到精准案例冲击,经由过程实现省市联动、异地协查加年夜赏罚办法和举报力度,让犯法分子心生害怕,使基金监督工作具有切实可行的治理东西;3、短时间吹糠见米+持久延续可控(标本兼治)。经由过程短时间冲击讹诈行动等专项步履,连系长效绩效评价机制的成立,将监管系统结尾延长到院端各个环节,成立事前、事中、过后的全流程风控,从泉源上提防在未然。终究,有望经由过程所成立的全省同一的数据尺度和省、市智能监管平台,构成联动、打造闭环,用绩效查核系统与长效诚信评价系统对基金利用进行监管和预警,实现“不肯骗、不敢骗和不克不及骗”的成效方针,从各地市起慢慢实现良性轮回、延续成长,打造医保基金监管的“齐鲁样板”。

全省一盘棋 “八年夜亮点”保驾护航医保基金

与以往信息化扶植和传统智能监管平台有所分歧,作为山东省医保信息化扶植的标杆项目,该平台将“治理建在流程上,流程建在系统上,系统建在机制上”。从解决“治理机制需明白、系统计划需同一和长效机制需保障”等现实需求动身,安身在医疗保障智能监管要求,连系山东省医疗保障监管的近况特点,明白省市两级的管控布局和本能机能划分,成立纵向分工、横向协同的焦点治理流程和轨制。经由过程梳理设计功能需求、整体架构和落地实行硬件摆设等工作,成立和监督工作相匹配的信息系统功能计划和信息管控系统计划,并经由过程专题设计省级对地市级的评价指标治理系统,成立长效的轮回改良机制。

按照本能机能鸿沟和营业流程,平台共打造了项目“八年夜亮点”:

经由过程上述“八年夜亮点”所构建的智能监管信息系统平台,可有用实现省医疗保障局与处所医保经办部分的联动,使省市各级部分均能规范、高效、科学履职,真正到达“全省一盘棋”的结果。这也是山东省作为医保基金监管“齐鲁样板”的怪异的地方。

在尺度制订和流程指点方面,该平台的常识库治理子系统可有用解决数据尺度化与法则尺度化的需求,实现省医保同一监管尺度,地市间审核法则、常识库等内容同一,让考核、查抄等工作构成尺度化流程。

在资本协同方面,该平台具有诚信监管子系统和协同监管子系统。经由过程成立“黑名单”、红黄牌轨制等,将背规背法记实计入诚信档案,增强对背规背法行动的赏罚力度,同时成立同一的线上协查平台和协查工作机制,兼顾各地市协查资本,监视协查进程,提高异地协查工作效力。

在运行监控方面,该平台设置了运行监测子系统、进销存监管子系统和过后审核子系统。可经由过程手艺手段实现对各地市医保基金监管能力、监控进程和结果方面的直不雅展现和多维阐发;经由过程对进销存数据的按期搜集阐发,与结算系统的数据对照,有用节制串换用药、虚开药品的环境;经由过程对各地市数据的从头处置与查验,监视地市对数据处置的有用性与真实性。

在查核评价方面,该平台经由过程成立全省同一的绩效评价系统,对各地市基金风险监管能力进行评价,同时指点各地市优化对两定机构和经办机构的查核尺度。

基在上述各系统模块的周全摆设、广织“密网”,系统可实现全省各地市各个营业部分和各个环节的互联互通,对医疗保障基金运行进行事前、事中、过后的全进程及时监测。此中,省级平台作为的“监管者与法则制订者”,可按照国度级要求,经由过程操纵平台的尺度化常识库,监视、指点地市展开智能监控工作,对地市监督工作进行同一评价,实现省级绩效、同享和协划一同一治理。市级平台作为“营业经办与法则履行者”将在平台中落实监督工作,不竭完美监管手段,对医疗办事进行事前、事中和过后监控,实现当地辖区内和区县的绩效、审核和考核等治理。两定机构定作为“布控”将经由过程平台积极共同地市医保局落实智能监督工作,不竭规范本身诊疗行动。

据悉,经由过程该平台独有的利用数据阐发发掘风险场景、研发法则、年夜数据模子和阐发指标,项目已初步实现了控费结果的显著晋升。今朝该项目为山东省医疗保障局构建的风控焦点数据资产包罗:10年夜常识库,500万+条常识、200+审核法则、80万+法则明细、30+年夜数据筛查模子、300+风险特点、3年夜风险画像模子、11项风控数据办事等,系统审核正确率超70%。预期有望经由过程尽可能多的增添追回医保基金,晋升冲击讹诈骗保效力。

在利用功效方面,该平台在当地也已初现成效。今朝系统上线地点的潍坊地市,部门重点存眷项目如康复理疗、超诊疗项目价钱尺度收费、药品项目超时限收费等控费结果晋升率达90%;事前事中监控笼盖结算总量的90%,顺从率到达50.4%,比客岁同期上涨11个百分点;过后审核实现全笼盖,审核精度平均到达57%;立异常识图谱的利用已笼盖DIP结算病种的60%。项目负责人山东省医保局王守平主任暗示,系统上线后,2020年潍坊全市前三季度基金支出增幅已较着放缓,增加率较客岁同期下降了10个百分点。估计年末,还将深化两定监管笼盖扩面,实现年夜数据风险预警阐发的周全上线。到来岁6月,有望周全落实国度医疗保障局摆设要求,延续深切打造“智能监控示范点”,加速常识图谱学科扶植和操纵,实现监管智能化。

结语:

山东省医疗保障局智能监管信息平台在医保信息化平台扶植工作上的率先“亮剑”,在全国地市医疗保障信息化平台扶植落地上先行一步。经由过程绩效评价指导全省各地市的监管重点标的目的和监管结果;经由过程尺度化考核流程赋能各地市助力监管;经由过程全省集平分析展现掌控全局、阐发比力,和时催促和跟踪地市监管进展;经由过程成立长效机制,扶植诚信系统,全省及时同享。充实操纵“遵守国度顶层设计、轨制系统双轮驱动、同一全省扶植尺度、营业联动省市协同、绩效抓手重点冲破、法则数据两年夜引擎、诚信治理全省同步、轮回迭代长效闭环”八年夜系统特点亮点,真正实现了医保基金“挤水份”的结果。同时,也为后续推动我国医疗保障治理能力的现代化历程奠基了坚实的根本。

相信后续该平台在各个阶段的不竭买通,也将助力全省各地市医保部分有用晋升基金监管效力,周全实现横向与纵向、内部与外部、当局与市场的信息同享、利用协同与开放协作。真正做到完美轨制系统,立异监管体例,为全力推动山东省医保基金监督工作供给多方位延续动力!

本文转载自其他网站，不代表年夜健康派不雅点和立场。若有内容和图片的著作权贰言，请和时联系我们（邮箱：scarlet.s@djkpai.com）

山东 医保 智能监管

存眷年夜健康Pai 官方微信：djkpai我们将按期推送医健科技财产最新资讯

最新快讯 医疗信息化 | 国度数据局发布第二批“数据要素×”典型案例细节（医疗健康入选案例）

4小时前