3个路子，解决医保基金绩效评价的要害问题 虽然从数字上看，我国根基医保基金整体显现“出入均衡，略有节余”的特点，但我们该当熟悉到，跟着生齿老龄化进一步加重，社会整体疾病经济承担将愈发繁重；与此同时，为知足人平易近日趋增加的健康支出需要，在筹资程度转变不年夜的环境下，根基医保的保障程度又在不竭晋升，这使得我国医保基金面对着一日千里的压力。但是，在承受这份压力的同时，医保基金到底实现了何种水平的操纵，是不是充实地阐扬了医疗保障的感化？要想客不雅回覆这一问题，必需对医保基金的绩效环境进行科学评价。 作者： 董恒进 来历： 中国医疗保险 2020-10-15 10:32:24 医保基金作为人平易近大众的“保命钱”，对减轻参保人疾病经济承担，特殊是提防因病致贫和因病返贫的产生具有没有可替换的感化。虽然从数字上看，我国根基医保基金整体显现“出入均衡，略有节余”的特点，但我们该当熟悉到，跟着生齿老龄化进一步加重，社会整体疾病经济承担将愈发繁重；与此同时，为知足人平易近日趋增加的健康支出需要，在筹资程度转变不年夜的环境下，根基医保的保障程度又在不竭晋升，这使得我国医保基金面对着一日千里的压力。但是，在承受这份压力的同时，医保基金到底实现了何种水平的操纵，是不是充实地阐扬了医疗保障的感化？要想客不雅回覆这一问题，必需对医保基金的绩效环境进行科学评价。 值得留意的是，相较在正在慢慢完美的公立医疗机构绩效治理评价系统，我国现阶段对医保基金绩效的评价系统远未成熟，尚面对诸多挑战；其痛点之一就是医保基金绩效评价在科学性上依然较为欠缺，首要表现在以下三年夜问题上。 第一，缺少客不雅、公道与公认的医保基金绩效评价指标系统。这一问题使得相干范畴的研究者在展开评价工作时缺少权势巨子性的根据与参考，只能自力地经由过程专家咨询等体例就特定绩效问题成立特定的评价指标。必需指出的是，这类方式在实行进程中极易受限在专家的代表性；同时，因为分歧研究者咨询的专家分歧，构建出的指标系统常常也会有所分歧，致使分歧研究成果难以横向比力。 第二，医保基金绩效评价的方式学仍不成熟。今朝，相干研究所用方式多局限在概况、宏不雅的时候前后对照阐发，例如医疗费用小我承担比的年际转变、医保基金积累节余量的年际转变等。这类切近数据陈述的阐发虽然能反应出医保基金绩效的宏不雅转变，但对决议计划部分的现实意义其实不很年夜。我们必需熟悉到，绩效评价不克不及仅限在领会概况信息，其底子目标应是经由过程阐发绩效转变的深层缘由，发现医保基金绩效的积极与消极影响身分，并以此为根本提出政策建议，从而为决议计划部分鞭策绩效延续改良供给参考。坦白地说，现有深切阐发医保基金绩效的研究其实不多见，此中大都研究对实践的参考价值也都较为有限。 第三，医保数据的质量与可和性有限。作为医保基金绩效评价的原始资料，医保数据环境直接影响着研究质量。今朝关在医保数据的统计和治理缺少明白规范，各地医保信息系统也多是外包给分歧的信息公司搭建，造成医保数据质量良莠不齐。另外，获得医保数据需要当局权限，今朝缺少公道、通顺、可面向全社会的数据申请渠道，严重阻碍了那些不具有当局资本但却具有评价手艺的学界和社会气力介入到医保基金绩效评价中，一样晦气在展开科学的医保基金绩效评价。 现在，跟着《中共中心国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》的出台，进一步完美和健全我国医保基金待遇保障、筹资运行、付出监管等机制成为医保决议计划部分面对的重年夜课题，此中医保基金绩效评价应成为推动各项鼎新的有力东西。我们必需正视并解决今朝存在的缺少科学指标、缺少科学阐发、缺少科学数据这三年夜问题，在当局、学界和社会各界的彼此交换与配合尽力中追求解决之道。 起首，指标系统的构建需重视科学导向与科学进程。 导向方面应存眷效力与公允两个维度。在效力上，成立医保基金的直接目标是减轻参保人的疾病经济承担，底子目标是经由过程加强参保人对医疗卫生办事的经济可和性从而改良其健康状态。是以，要环绕这两个目标成立起可以或许反应基金效力的响应指标。 减轻疾病经济承担的指标应包罗医保支出占总医疗支出比例、小我医疗支出占收入的比例等；改良健康状态的指标则可以斟酌引入质量调剂生命年（QALY）等健康经济学评估经常使用的成果指标。再看公允维度，绩效评价应以精准化和均质化为导向，尽可能避免疏忽群体间差别，是以应对参保人的春秋、性别、城乡、收入程度等身分进行分层或尺度化，以存眷分歧参保群体间医保基金利用绩效差别。在效力和公允这两个导向根本上，还要纳入基金可延续性等相干指标。进程方面，指标系统的成立需要当局和学界的配合介入，可以基在德尔菲法等经典指标构建方式，在均衡行政实践需要与学术研究需要的进程中展开，切忌“拍脑壳建指标”。 其次，必需正视进修、引入和研究医保基金绩效阐发的方式学。 方式学的意义是加强科学绩效评估所需的结论正确性与会商深切性。今朝我国卫生政策评估所触及的方式多存在情势简单、结论笼统、归因坚苦等问题，成长远未成熟。医保基金绩效评估必需留意解决这些问题，例如可以引入其他国度或其他范畴中更加科学深切的绩效评价方式，如中断时候序列阐发、两重差分法（DID）与健康雷竞技经济学所触及的评估方式等。还应指出的是，很多评价方式的实行需要基在“类尝试”，即经由过程有某项政策的尝试组和不具该政策的对比组的比力得出政策结果相干结论。 今朝大都医保基金相干政策的实行是自上而下一步到位的，好比省一级出台政策后全部下级当局敏捷跟进出台处所政策，这类“全有或全无”的政策实践晦气在展开“类尝试”设计与利用科学的评价方式。重视政策试点、在试点期间展开评估尤其主要。 最后，提高数据质量与可和性是展开科学医保基金绩效评估的年夜条件，而这个条件的实现首要依托当局的治理优化与不雅念改变。 提高数据质量，一是要同一数据的收集目次与统计口径；二是要成立同质化的医保信息系统，即便拜托分歧的信息公司开辟系统，其根基的数据布局也应连结一致；三是正视数据清洗与毛病排查，提高正确性；四是正视原始数据和往年数据的保留，为回溯性评估建好数据库。 在提高数据可和性方面，跟着第三方评估在政策评估范畴的影响力延续上升，建议经由过程恰当情势将部门医保数据向社会开放，吸引更多研究者介入评价工作。具体做法上，既可以由当局自动供给数据，拜托第三方如高校等研究机构展开研究；也能够开通申请渠道，由第三方自动申请立项研究，经审核经由过程后供给研究所需数据。固然，开放的数据必需颠末清洗，事前消去姓名、身份证等信息，以包管参保人小我隐私不被泄漏。（ZGYB-2020.9） 作者：董恒进 浙江年夜学医学院卫生政策学研究中间主任，传授
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