国度医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》 国度医疗保障局办公室关在印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知 作者： 国度医保局来历： 国度医保局2020-10-19 16:42:31 国度医疗保障局办公室关在印发区域点数法总额预算 和按病种分值付费试点工作方案的通知 医保办发〔2020〕45号 各省、自治区、直辖市和新疆出产扶植兵团医疗保障局： 为落实《中共中心国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》，延续推动医保付出体例鼎新，提高医疗办事透明度，晋升医保基金利用效力，我局制订了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《试点工作方案》）。现将《试点工作方案》印发给你们，请依照要求组织试点城市申报材料，在10月20日之前报送我局医药治理司。 附件：区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案 国度医疗保障局办公室 2020年10月14日 附件： 区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案 为落实《中共中心 国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》，延续推动医保付出体例鼎新，提高医疗办事透明度，晋升医保基金利用效力，制订本方案。 1、整体要求 （一）指点思惟 以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指点，周全贯彻落实党的十九年夜和十九届二中、三中、四中全会精力，以人平易近健康为中间，阐扬医保基金计谋性采办感化，更好地依托定点医疗机构为参保人供给医疗办事，提高医保基金利用绩效，晋升医保邃密化治理办事程度。 （二）根基原则 对峙以人平易近为中间，把点数法和区域总额预算连系，增进医疗资本有用操纵，出力保障参保人员根基医疗需求。对峙透明高效，以客不雅数据为支持，充实反应医疗办事产出，调动医务人员积极性。对峙尊敬医疗纪律，实施多元复合付出体例，实现住院医疗费用全笼盖。对峙动态保护，多方沟通协商，完美病种组合目次、病种分值等动态保护机制。 （三）试点方针 用1-2年的时候，将兼顾地域医保总额预算与点数法相连系，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合付出体例。成立起现代化的数据治理机制，构成数据收集、存储、利用的规范和尺度。慢慢成立以病种为根基单位，以成果为导向的医疗办事付费系统，完美医保与医疗机构的沟通构和机制。增强基在病种的量化评估，使医疗行动可量化、可比力。构成可鉴戒、可复制、可推行的经验，为雷竞技下一步在更年夜规模推行打好根本。 2、试点规模和要求 以地级市兼顾区为单元。试点城市应合适以下前提：本地当局高度正视和撑持试点工作，有较强的介入基在年夜数据的病种分值付费体例鼎新意愿或已展开病种分值付费工作；试点工尴尬刁难辖区内医疗机构全笼盖；医保部分有能力承当国度试点使命，牵头制订当地配套政策，并兼顾推动试点；试点城市已做实根基医疗保险市级兼顾，最近几年来出入根基均衡；医保经办治理机构具有较强的组织能力和治理办事能力，具有利用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗办事项目、医保结算清单等全国同一的医保信息营业编码的根本前提。 3、组织治理 国度医保局负责制订试点工作方案，提出试点城市选择和监测评估尺度，完美协商构和机制并指点各地展开试点工作。 省级医保部分负责试点城市的遴选、认定、培训、指点和查核等工作。 首都医科年夜学国度医疗保障研究院受国度医保局拜托，组织专家成立手艺指点组，协助我局制订按病种分值付费手艺规范、分组方案和治理法子，为各地医保部分展开试点工作供给手艺撑持。 4、试点内容 （一）实施区域总额预算治理 兼顾地域要依照以收定支、出入均衡、略有节余的原则，并综合斟酌各类支出风险的环境下，兼顾斟酌物价程度、参保人医疗消费行动、总额增加率等身分，成立健全医保经办机构与定点医药机构的协商构和机制，公道肯定医保总额预算指标。不再细化明白各医疗机构的总额节制指标，而是把项目、病种、床日等付费单位转换为必然点数，年末按照各医疗机构所供给办事的总点数和地域医保基金支出预算指标，得出每一个点的现实价值，依照各医疗机构现实点数付费。 （二）实现住院病例全笼盖 国度层面同一肯定病种分值目次库、焦点与综合病种的划分尺度等。试点城市按照当地数据，依照同一病种组合法则，构成各自城市的病种分值目次焦点病种与综合病种库。试点城市依照当地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，肯定焦点病种的分值。对综合病种、异常高值的病例，可经由过程病例单议、专家评审等体例肯定病种分值。对异常低值的病例，按现实费用肯定病种分值。肯定精力类、康复类和平和平静疗护等住院时候较长的病例利用床日付费。 （三）制订配套的结算体例 按照按病种分值付费的特点，完美响应的医保经办规程和和谈治理流程。医保经办机构依照今年度基金预算支出的总量，预拨必然周期资金（原则上为一个月），并在周期内按点数法结算。试点城市展开病种费用测算，分类汇总病种和费用数据，按照各病种平均费用等身分计较分值。试行分值浮念头制，引入医疗机构品级系数，辨别分歧级别医疗机构分值，并动态调剂。对合适下层医疗机构诊治且下层具有诊治能力的病种，制订的病种分值尺度在分歧品级医疗机构应连结一致。年末对医疗机构展开绩效查核，依照和谈商定将绩效查核与年关清理挂钩。 （四）打造数据中间 在具有利用全国同一的相干医保信息营业编码的根本上，展开医保结算清单、医保费用明细表等的质量节制工作。增强数据治理能力扶植，制订数据填写、收集、传输、贮存、利用等有关治理法子。展开医保信息系统数据库动态保护、编码映照和有关接口革新等工作，为医保付出体例鼎新和医保治理邃密化打下根本。 （五）增强配套监管办法 针对病种分值付费医疗办事的特点，充实阐扬年夜数据的感化，制订有关监管指标，实施基在年夜数据的监管。增强基在病种的量化评估，增进地域医疗办事透明化，避免高套编码、冲点数等行动。增强重点病种监测，确保医疗质量。 （六）完美和谈治理 由试点地域规范当地的和谈文本，完美按病种分值付费相干内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体划定，强化医疗行动、办事效力等内容。明白医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关尺度、轨制。 （七）增强专业手艺能力扶植 成立包罗医保经办机构、医疗机构和年夜学、科研机构人员等组建的专家步队。构成以包管质量、节制本钱、规范诊疗、提高医务人员积极性为焦点的按病种分值付费和绩效治理系统。摸索将门诊按人头、按项目，慎密型医共体总额付费转化为点数，并与住院办事点数构成可比关系，实现全区域点数法总额预算。 5、实行步调 （一）报名阶段 2020年10月中旬前，各省（区、市）医保局参测验点城市的前提，选择合适前提的城市，构成申请陈述报送到国度医保局。 （二）预备阶段 2020年10月底前，国度医保局评估并肯定试点城市名单。初步完成国度病种组合目次框架和相干根本尺度。 2020年10-11月，各试点城市报送汗青数据，由国度医保局同一组织利用试点城市数据构成当地化的病种分组。展开国度试点手艺规范培训，指点试点城市把握病种组合、分值付费的根基道理和方式，完美病种分值付费国度试点的配套文件。连系全国医保信息平台扶植，依照最新手艺尺度规范和同一医保信息营业编码尺度，由各试点城市完美与试点医疗机构的信息接口革新，及时收集所需数据。 （三）付费阶段 2020年12月，各试点城市利用及时数据和当地化的分组方案实施预分组，做好付费手艺预备工作。 自2021年3月起，按照试点地域手艺预备和配套政策制定环境，具有前提的地域存案后可以先行启动现实付费；2021年年末前，全数试点地域进入现实付费阶段。 6、试点保障机制 （一）组织带领机制 各试点城市医保部分首要负责同志要牵头成立试点带领机构，指定专人负责试点工作，组织手艺专家步队，周全落实试点使命和要求。各试点城市要充实调动医疗机构的积极性，成立与医疗机构的沟通协商机制，确保试点顺遂进行。 （二）按期陈述机制 由试点地域医保部分按期总结工作进展和成效，构成阶段性陈述，按划定时候上报国度医保局（另行通知），包罗处所病种组合目次动态保护和分值付费尺度测算等根本预备工作进展，和具体的组织实行环境、展开结果等。 （三）监测评估机制 由国度医保局组织专家展开跟踪评价，对试点地域按病种分值付费工作进展、医保基金运行环境进行监测，对医保邃密化治理能力和办事程度晋升、医疗机构运行机制改变、参保人受益等付费实行结果进行阶段评估。 （四）进修交换机制 增强试点地域间交换进修，和时总结试点经验做法，构成典型案例，将进步前辈地域首要做法、阶段性功效、配套政策划定等进行宣扬推行，带动试点进展。 （五）宣扬指导机制 积极做好组织宣扬，确保试点城市的医疗机构、行政部分、参保大众充实领会和理解付出体例鼎新在提高医疗资本的利用效力、改良医疗办事可和性、提高医务人员积极性方面的主要感化，为试点工作营建杰出舆论空气。 存眷年夜健康Pai官方微信：djkpai我们将按期推送医健科技财产最新资讯 5分钟前
医健资讯 | 一图读懂 | 2023年度北京市属病院、科研院所十年夜科技事务发布
雷竞技-国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》
作者：肥仔 时间：2024-03-16