天津将出台“互联网+”医疗办事医保付出治理法子，将互联网诊疗纳入监管

9月25日，天津市医保局发布了《天津市“互联网+”医疗办事医保付出 治理法子（试行）》（收罗定见稿），在10月10日前向社会公然收罗定见。

作者： 本站编纂来历： 年夜健康派2020-09-29 17:43:56

9月25日，天津市医保局发布了《天津市“互联网+”医疗办事医保付出 治理法子（试行）》（收罗定见稿），在10月10日前向社会公然收罗定见。

此次发布的收罗定见稿共八章，二十六条内容，除总则和附则外，包括机构申请签约、医疗办事价钱和医保付出政策、医保联网结算、和谈治理、审核结算、基金监管等方面的具体划定。

起首，依法核准设置的互联网病院或核准展开互联网诊疗勾当的医保定点机构，可自愿提出签定“互联网+”医保弥补和谈申请，具体需知足以下前提：

（一）实体医疗机构已纳入我市医保和谈治理；

（二）经相干行政主管部分审批，已取得互联网病院、医疗机构展开互联网诊疗勾当天资；

（三）依托国度医保电子凭证系统和国度移动付出系统，可以或许按要求接入“互联网+”医保联网结算系统；

（四）病院信息系统应可以或许辨别正常营业、异地办事营业和“互联网+医疗”办事营业。

（五）按划定该当具有的其他前提。

付出方面公立医疗机构与非公立医疗机构环境分歧。

公立医疗机构：

知足医学根基需求的“互联网+”医疗办事项目实施当局指点价，按不跨越当局部分发布的价钱尺度收取办事费用。

知足医学根基需求的根本上，改良糊口品质、晋升就诊体验等非根基需求的项目，实施市场调理价。

非公立医疗机构：实施市场调理价。

对“互联网+”医疗办事项目价钱立项也设置了门坎，不直接面向特定患者的办事，和公立医疗机构向患者供给不触及医疗焦点营业的办事，不作为医疗办事价钱项目。已有医疗办事价钱项目，不得以变换表述体例、拆分办事内在、增添非医疗步调等体例或名义增设新项目。

医保联网结算方面，要求展开互联网诊疗办事的定点医疗机构依照接口规范革新内部系统，经由过程验收后实现医保在线结算。展开“互联网+”医保办事的定点医疗机构与其线下实体定点医疗机构共用医保付费总额治理指标。

另外，展开“互联网+”医保办事环境将被纳入定点医疗机构和谈查核规模。

在审核结算和基金监管方面，定点医疗机构申报的医药费用，应实现线上线下费用辨别。市医保中间将采纳智能审核与人工重点审核相连系的方式，对互联网医疗费用的正当性、公道性进行审核。将互联网诊疗、药事办事纳入监管规模，根据医保法令律例、办事和谈，经由过程医保智能审核和及时监控系统，增强年夜数据阐发，冲击互联网诊疗办事医保背法背规行动。定点医疗机构应成立在线处方审核轨制、医疗办事行动监管机制，将电子病历、在线电子处方、购药记实、实名认证记实等信息及时上传至医保结算系统，并慢慢实施药品追溯码扫码发卖，妥帖保留就诊诊疗等相干电子信息，实现全程可追溯、可监控。

附：

天津市“互联网+”医疗办事医保付出治理法子（雷竞技试行）

（收罗定见稿）

 

第一章   总则

第一条【目标根据】为规范我市定点医疗机构展开互联网诊疗办事医保治理，做好我市“互联网+”医疗办事医保付出（以下简称“互联网+”医保）治理工作，按照《国务院办公厅关在增进“互联网＋医疗健康”成长的定见》（国办发〔2018〕26号）、《国度医保局国度卫生健康委关在推动新冠肺炎疫情防控时代展开“互联网+”医保办事的指点定见》（国医保电〔2020〕10号）、《天津市人平易近当局办公厅关在增进“互联网+医疗健康”成长的实行定见》（津政办发〔2018〕46号）等文件要求，制订本法子。

第二条【合用规模】本法子所称“互联网+”医疗办事医保付出治理，是指本市依法核准设置互联网病院或核准展开互联网诊疗勾当的医疗保障定点医疗机构为参保患者供给“互联网+”医疗办事，触及医疗保障工作的机构申请签约、价钱和医保付出、医保联网结算、和谈治理、审核结算、基金监管等治理勾当。

第三条【职责】市医疗保障局负责全市“互联网+”医保治理工作，肯定定点医疗机构申请展开“互联网+”医保办事应具有的前提、申请签约法式、价钱和医保付出等政策。

区医疗保障局负责辖区内展开“互联网+”医保的定点医疗机构医保监视治理等相干工作。

市医疗保障基金治理中间和其设在各区的分支机构（以下简称“市医保中间和其分支机构”）依职责组织实行定点医疗机构展开“互联网+”医保和谈治理工作。

市医疗保障基金结算中间（以下简称“市医保结算中间”）负责定点医疗机构展开“互联网+”医保的费用审核结算等工作。

市医药采购中间负责完美采购平台，撑持定点医疗机构展开“互联网+”医保所需药品网上采购工作。

市医疗保障基金监视查抄所（以下简称“市医保监视所”）受市医疗保障局拜托，负责对定点医疗机构、医保办事医师、参保人员在“互联网+”医保中履行医保法令、律例、规章等环境进行监视查抄等工作。

 

第二章  机构申请签约

第四条【申请机构】本市依法核准设置互联网病院或核准展开互联网诊疗勾当的医疗保障定点医疗机构，可依照自愿原则，由其实体医疗机构根据治理权限向市医保中间和其分支机构提出签定“互联网+”医保弥补和谈申请。

第五条【申请前提】签定“互联网+”医保弥补和谈的医疗机构该当具有以下根基前提：

（一）实体医疗机构已纳入我市医保和谈治理；

（二）经相干行政主管部分审批，已取得互联网病院、医疗机构展开互联网诊疗勾当天资；

（三）依托国度医保电子凭证系统和国度移动付出系统，可以或许按要求接入“互联网+”医保联网结算系统；

（四）病院信息系统应可以或许辨别正常营业、异地办事营业和“互联网+医疗”办事营业。

（五）按划定该当具有的其他前提。

第六条【签约法式】市医保中间和其分支机构负责受理定点医疗机构提交“互联网+”医保弥补和谈申请和相干材料，并在5个工作日内对相干材料进行审核。经审核合适要求的医疗机构，应在3个月内完成“互联网+”医保联网结算系统革新和国度医保电子凭证、移动付出系统对接，并申请测实验收。市医保中间和其分支机构接到申请之日起，5个工作日内完成测实验收，验收及格的， 5个工作日内与定点医疗机构签定弥补和谈。材料不合适要求或验收不及格的，该当一次性奉告需完美的内容，便利定点医疗机构再次进行申请。

 

第三章  医疗办事价钱和医保付出政策

第七条【价钱治理情势】公立医疗机构依法合规展开知足医学根基需求的“互联网+”医疗办事项目，实施当局指点价，按不跨越当局部分发布的价钱尺度收取办事费用，价钱尺度由市医疗保障局会同市卫生健康委负责制订；在知足医学根基需求的根本上，改良糊口品质、晋升就诊体验等非根基需求的项目，实施市场调理价。非公立医疗机构依法合规展开的“互联网+”医疗办事项目，实施市场调理价。

第八条【价钱立项要求】设立“互联网＋”医疗办事价钱项目应合适以下根基前提：

（一）应属在卫生行业主管部分准予以“互联网＋”体例展开、临床路径清楚、手艺规范明白的办事；

（二）应面向患者供给直接办事；

（三）办事进程应以互联网等前言长途完成；

（四）办事应可以实现线下不异项目标功能；

（五）办事应对诊断、医治疾病具有本色性结果。

产生在医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不直接面向特定患者的办事，和公立医疗机构向患者供给不触及医疗焦点营业的办事，不作为医疗办事价钱项目，包罗但不限在医学咨询、健康治理、便平易近办事、教育培训、科研随访、数据治理、长途查房等。已有医疗办事价钱项目，不得以变换表述体例、拆分办事内在、增添非医疗步调等体例或名义增设新项目。

第九条【付出规模】定点医疗机构为参保患者供给的互联网诊疗办事，应在其线下实体医疗机构诊疗科目规模内，不得超越其互联网诊疗科目规模。定点医疗机构为参保人员供给的互联网诊疗办事，仅限可以或许在线自力完成的常见疾病、慢性病复诊。

第十条【限制病种】定点医疗机构为参保患者供给的互联网诊疗办事限制医保付出病种，合适医保付出病种规模的，医保基金按划定付出，不合适医保付出病种规模的，医保基金不予付出。付出病种规模实施动态治理，由市医疗保障行政部分会同市卫生健康等有关部分按照展开互联网诊疗办事现实环境肯定。

第十一条【处方药品】定点医疗机构在线开具的处方，参保患者选择本院购药的，必需有医师电子签名，并经药师审核后按划定上传医保结算系统；参保患者选择定点零售药店购药的，必需有定点医疗机构医师电子签名和药师审核，并经定点零售药店药师审核后按划定上传医保结算系统；参保患者也可凭定点医疗机构在线开具的处方到医保定点零售药店直接购药。

定点医疗机构在线开具处方的药品费用，合适医保付出规模的由医保基金按划定结算。定点医疗机构或定点零售药店产生的药品配送费用实施市场调理价,不纳入医保基金付出规模。

 

第四章  医保联网结算

第十二条【医保联网】市医保中间该当和时发布互联网诊疗办事医保结算治理接口规范，依照申请流程做好对接并在医疗机构革新终了落后行验收。展开互联网诊疗办事的定点医疗机构应依照接口规范革新内部系统，经由过程验收后实现医保在线结算。

第十三条【医保电子凭证】参保人员互联网救治该当依托医保电子凭证实名认证后经由过程移动付出完成互联网诊疗医保费用结算。

参保人员该当经由过程国度医疗保障局同一授权的第三方渠道进行实人认证后激活医保电子凭证。

第十四条【总额治理】展开“互联网+”医保办事的定点医疗机构与其线下实体定点医疗机构共用医保付费总额治理指标。市医保中间依照全市医保付费总额治理法子，公道肯定年头医保付费总额治理指标，并在履行进程中按划定连系参保患者就诊流向、医疗办事能力等身分，调剂全市定点医疗机构间医保付费总额治理指标。

 

第五章 和谈治理

第十五条【医保和谈治理】展开“互联网+”医保办事的定点医疗机构该当遵照本市医疗保障定点医疗机构医疗办事和谈和“互联网+”医保办事弥补和谈的有关内容。市医保中间和其分支机构按照和谈要求，做好定点机构的治理、办事等工作，并和时向社会发布展开“互联网+”医保办事的定点医疗机构名单。

第十六条【医师治理】医保办事医师展开互联网诊疗勾当该当依法获得响应执业医师天资，具有3年以上自力临床工作经验，该当遵照本市医疗保障定点医疗机构医疗办事和谈、医疗保障办事医师附加和谈和“互联网+”医保办事弥补和谈的有关内容。

第十七条【查核治理】市医保中间应将展开“互联网+”医保办事环境纳入定点医疗机构和谈查核规模，按照“互联网+”医保办事的特点细化查核内容和查核指标，对定点医疗机构查核工作进行同一治理。

 

第六章 审核结算

第十八条【申报结算前提】定点医疗机构申报的医药费用，应实现线上线下费用辨别。申报的互联网医药费用该当合适以下根基前提：

（一）医保付出的互联网病种、医疗办事项目，和用药治理划定；

（二）互联网诊疗病种相干疾病的诊疗手艺规范和操作流程；

（三）实体医疗机构诊疗后三个月内同种疾病复诊的医药费用。

第十九条【费用审核】市医保结算中间根据医疗保障行政部分、卫生行政部分和市场监管等部分相干划定要求,连系互联网诊疗办事特点，制订审核法则，采纳智能审核与人工重点审核相连系的方式，对互联网医疗费用的正当性、公道性进行审核。

第二十条【结算付出】市医保结算中间对定点医疗机构申报的合适划定的互联网医疗费用予以付出，对背规申报经审查核实的费用不予付出。

 

第七章 基金监管

第二十一条【监管职责】市区两级医疗保障部分该当依职责将定点医疗机构和其医保办事医师（药师）供给的互联网诊疗、药事办事纳入监管规模，根据医保法令律例、办事和谈，经由过程医保智能审核和及时监控系统，增强年夜数据阐发，峻厉冲击互联网诊疗办事医保背法背规行动。

第二十二条【监管内容】定点医疗机构应成立在线处方审核轨制、医疗办事行动监管机制，将电子病历、在线电子处方、购药记实、实名认证记实等信息及时上传至医保结算系统，并慢慢实施药品追溯码扫码发卖，妥帖保留就诊诊疗等相干电子信息，做到诊疗、处方、买卖、配送全程可追溯，实现信息流、资金流、物流全程可监控，保障诊疗用药公道性，避免虚构医疗办事，保护医保基金平安。

第二十三条【结合惩戒】市区两级医疗保障部分该当依照有关划定向社会公然“互联网+”医保办事中定点医疗机构、医保办事医师（药师）、参保人员背法背规案件，并向卫生健康、市场监管等部分传递，纳入全国信誉信息同享平台（天津）、法律监视平台等信誉治理平台，依法实行掉信结合惩戒。

 

第八章 附 则

第二十四条【法令责任】定点医疗机构和其医保办事医师（药师）和接管互联网诊疗办事的参保人员背反本治理法子，属在医保办事和谈划定内容的，由市医保中间依照和谈商定进行处置；属在法令、律例和规章行政惩罚划定范围的，由医疗保障部分依法赐与行政惩罚；组成犯法的，依法究查刑事责任。

各级医疗保障部分在“互联网+”医保治理工作中滥用权柄、玩忽职守、徇情枉法的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法赐与处罚；组成犯法的，依法究查刑事责任。

第二十五条【信息平安】各级医疗保障部分应做好“互联网+”医保办事数据的收集平安工作，避免数据泄漏，确保医保系统信息平安。定点医疗机构和其医保办事医师，应严酷履行国度和我市信息平安相干划定，确保参保患者和医保数据信息平安。

第二十六条【实施时候】本法子自2020年**月**日起履行，2022年**月**日废除。

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