上海市：关在成立和完美本市老年健康办事系统

关在成立和完美本市老年健康办事系统的实行定见

作者： 上海市卫健委来历： 上海市卫健委2020-10-14 11:22:34

关在成立和完美本市老年健康办事系统的实行定见

各区人平易近当局，市当局有关委、办、局:

为深切贯彻落实《关在成立完美老年健康办事系统的指点定见》（国卫老龄发〔2019〕61号），不竭完美老年健康办事功能结构，稳步晋升老年健康办事能力，实现健康老龄化，连系推动健康上海步履，经市当局赞成，现提出以下实行定见。

1、整体要求

（一）指点思惟

深切贯彻落实全国卫生与健康年夜会精力和“健康上海2030”计划纲领的要求，以人平易近健康为中间，以知足老年人健康办事需求为导向，鼎力成长老年健康事业，出力构建笼盖生命全进程、便捷可和、综合持续、更高品质的老年健康办事系统，对峙积极老龄、健康老龄的成长理念，为扶植健康上海、打造具有世界影响力的社会主义现代化国际年夜都会作出进献。

（二）根基原则

健康引领，全程办事。以年夜卫生、年夜健康理念引领老年健康办事系统扶植，以下层为重点，以保障老年人根基健康办事为底线，增强健康增进与教育，推行健康自我治理，强化健康干涉干与，完美分级诊疗轨制，为老年人供给优良高效、公允可和的全程健康办事。

政策撑持，激起活力。实行当局在制订计划和政策、指导投入、兜底保障、监管办事等方面的职责，兼顾当局各部分、社会各方面资本，阐扬市场在资本设置装备摆设中的决议性感化，鼓动勉励指导全社会普遍介入，实现共建同享，知足多条理、多样化的老年健康办事需求。

科技立异，中西并重。阐扬现代科技和信息化的引领支持感化，推动“互联网+”、人工智能等在老年健康办事中的利用。充实阐扬中医药特点与优势，推行利用中医药手艺方式，为老年人供给中西医连系的健康治理和医疗办事。

资本同享，晋升品质。着眼在为老年人缔造高品质健康糊口，周全晋升老年健康办事程度，为在机构、社区和居家养老的老年人供给更加优良的健康办事。增强部分间资本同享，推动长三角康养办事联动，积极应对生齿老龄化。

（三）首要方针

到2022年，老年健康办事系统进一步完美，老年健康办事信息治理平台根基建成，老年健康办事信息同享和部分协同联念头制根基成立，全方位老年健康办事供给有用增添，办事资本设置装备摆设更趋公道，老年健康办事质量有用晋升。

2、首要使命

（一）增强健康增进与教育，晋升老年人健康素养

1.完美老年健康增进与教育工作机制。增强老年健康增进与教育工作收集扶植，构成“市-区-街道-村居-家庭”的五级健康增进与教育收集。老年年夜学和老年教育机构要将健康教育纳入课程系统；医疗机构在诊疗进程中应自动为老年人供给健康指点。成立健全疾病和健康危险身分监测轨制，按期阐发和研究老年人健康素养和糊口体例近况与趋向。（市卫生健康委、市教委按职责分工负责）

2.增强老年人健康自我治理。积极推动健康自我治理小组扶植，提倡“每一个人是本身健康第一责任人”的理念，指导老年人自动介入健康自我治理小组勾当，实现共建同享。针对社区老年人分歧疾病的散布，成立响应的健康自我治理小组，由专业大夫指点展开个性化老年健康教育，组织健康自我治理小构成员操纵火伴教育、健康课程等体例展开健康教育。到2022年，全市介入健康自我治理小组的老年人数达60万以上。（市卫生健康委负责）

3.展开老年人健康常识普和步履。操纵多种情势向老年人和其照护者展开健康教育，普和健康常识，提高老年人健康素养。展开老年健康宣扬周等勾当，营建关心撑持老年健康的社会空气。推动健康增进社区扶植，展开“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）、适当活动、戒烟限酒、心理健康、道路交通平安等专项步履。鼎力展开健康家庭扶植，晋升后代在老年保健、居家护理等方面的意识和技术。增强中医药摄生养老科普宣扬，推行中医传统活动项目。积极提倡科学健身，推行“体医连系”，将活动处方与活动干涉干与纳入老年人慢性病防控与康复范围，增强健身步道、益智健身苑点扶植，指导老年人积极介入体育健身勾当。（市卫生健康委、市教委、市体育局、市绿化市容局、市中医药治理局按职责分工负责）

（二）增强预防保健，提高老年人生命质量

4.健全疾病预防节制工作机制。成立健全老年人疾病病因预防、“三早”预防和临床预防的三级预防系统。制订老年人健康干涉干与和评价尺度。进一步完美笼盖市和区疾病预防节制中间、市健康增进中间、市和区两级综合和专科医疗机构、社区卫生办事中间的慢性疾病综合防治办事系统。（市卫生健康委负责）

5.实行老年健康治理。将社区卫生办事中间打造成为老年人取得根基公共卫生办事的主要平台，为老年人供给糊口体例和健康状态评估（含中医体质辨识）、健康体检和健康指点等办事，成立持续、综合、动态的老年健康治理档案。将老年人健康治理办事作为根基公共卫生办事项目绩效评价的主要内容，将老年人满足度作为主要指标，各区卫生健康委该当每一年组织展开1次绩效评价。健全聪明健康驿站根基办事收集，拓宽老年人自我健康检测与取得健康指点渠道。到2021年，每一个街镇最少有1家尺度化聪明健康驿站；到2022年，老年人健康治理率达72%以上。（市卫生健康委、市体育局、市中医药治理局、各区人平易近当局按职责分工负责）

6.增强老年人流行症防控。依法依规做好流行症防控工作，鼎力宣扬防控常识信息，提高老年人、养老办事人员的防控意识和科学防护能力；指点和撑持养老办事机构落实主体责任，增强机构流行症防控治理，严酷落实人员进出治理、小我防护、健康监测、消毒隔离、发烧零陈述等防控办法；增强下层社区网格化治理，阐扬自愿者感化，做好社区居家老年人流行症防控；增强发烧门诊治理，切实落实早发现、早陈述、早隔离、早医治等“四早”要求。规范做好老年人结核病、艾滋病等重点流行症的防治。（市卫生健康委、市平易近政局按职责分工负责）

7.增强老年人慢性病防控。展开老年人糖尿病、高血压等慢性疾病的风险评估、初期发现、随访治理、并发症筛查、针对性干涉干与等办事。实行老年人糖尿病和脑卒中社区筛查。增强老年人癌症早诊早治，实行年夜肠癌社区筛查，推行老年女性乳腺癌、宫颈癌等初期筛查。实行老年人视觉和口腔健康治理办事，摸索老年人骨骼健康治理办事。积极展开老年人认知障碍的初期筛查与健康指点。实行掉能预防项目，宣扬掉能预防焦点信息，下降老年人掉能产生率。强化中医药在老年人疾病预防中的感化，推行利用中医药治未病手艺方式。到2022年，老年人高血压、糖尿病规范治理率均达85%以上。（市卫生健康委、市中医药治理局、市妇联、市妇儿工委办公室按职责分工负责）

8.展开老年人群营养健康步履。试点展开老年人群的营养状态监测、筛查与评价工作，根基把握本市老年人群营养健康状态，为老年人群供给炊事指点和咨询。鞭策营养相干慢性病的营养防治。研究老年人群的营养炊事供餐规范，完美为老助餐食堂营养健康相干尺度。到2022年，营养相干规范尺度加倍健全，老年人群营养健康状态获得显著改良。（市卫生健康委、市平易近政局按职责分工负责）

9.增进老年人心理健康。依托公立精力卫生气构，操纵社区心理健康办事收集，延续鞭策老年人心理健康与关切办事，为老年人供给心理教导、情感纾解、哀痛安抚等心理关切办事。完美老年人心理健康与精力障碍的初期预防和干涉干与机制，提高精力障碍类疾病的诊治能力。在下层医疗机构展开老年心理健康体检和筛查评估，提高下层医疗机构心理健康与精力障碍的甄别能力，通顺社区与专科医疗机构之间的双向转诊通道。（市卫生健康委负责）

（三）增强疾病诊治，晋升医疗办事能力

10.完美老年医疗办事模式。鞭策老年医疗办事从以疾病为中间的单病种模式向以患者为中间的多病共治模式改变，正视老年人综合评估和老年综合征诊治。成立以上海市老年医学中间为引领，综合病院老年医学科为主干，下层医疗卫生气构为根本，相干讲授科研机构为支持的老年医疗办事收集。（市卫生健康委负责）

11.优化老年医疗资本设置装备摆设。推动上海市老年医学中间扶植，针对老年医学重点问题展开根本和临床研究，增强国表里合作交换。优化三级病院科室设置，加强老年疾病诊疗能力。推动二级以上综合病院、中医病院、中西医连系病院设立老年医学科，撑持扶植老年医学科上海市临床重点专科；增强二级以上中医病院治未病科室扶植。鼓动勉励执业医师、护士多机构执业到养老机构设置的医疗机构执业。到2022年，二级和以上综合病院、中医病院、中西医连系病院设立老年医学科的比例达80%以上。（市卫生健康委、市成长鼎新委、市财务局、市中医药治理局按职责分工负责）

12.增强社区和居家诊疗办事。展开新一轮社区卫生办事中间、办事站、村卫生室的尺度化扶植，进一步完美机构设置、床位设置、人员配备、运行治理和办事功能。做实做细家庭大夫签约办事工作，重点提高对掉能和残疾老年人、老年慢性病患者、计生非凡家庭老年人的签约办事笼盖率，到2022年，本市老年照护同一需求评估品级2-6级的掉能老年人家庭大夫“1+1+1”签约率达90%以上。鞭策社会办家庭大夫办事成长，知足老年人个性化的家庭大夫办事需求。鼓动勉励医疗卫生气构为合适前提的居家掉能老年人供给家庭病床、巡诊等上门医疗办事。增强老年人公道用药指点，完美老年慢性疾病持久雷竞技处方轨制，强化老年人用药保障。展开社区和居家中医药诊疗办事，推行合用在老年人常见疾病、多病发的中医药手艺方式。（市卫生健康委、市中医药治理局按职责分工负责）

13.改良老年人就诊体验。展开老年友善医疗卫生气构建立勾当，周全落实老年人医疗办事优待政策，为老年人供给挂号、救治、化验、查抄、取药等“五优先”办事，鞭策医疗卫生气构适老化革新，构建老年友善文化、治理、办事与情况。到2022年，本市医疗卫生气构周全完成老年友善医疗卫生气构建立。（市卫生健康委负责）

（四）增强康复和护理办事，改良预后功能恢复

14.完美老年康复和护理办事收集。进一步完美以三级病院康复科为龙头，二级病院或康复病院为关键，社区康复为根本的三级联动康复医疗办事系统。成立和完美合适老年人疾病成长纪律的初期、系统、专业、持续的康复医疗办事模式。进一步完美康复医疗办事的分级诊疗和双向转诊机制。鼎力成长老年护理办事，成立和完美以机构为支持、社区为依托、居家为根本，笼盖老年患者疾病急性期、慢性期、康复期、持久照护期、生命终末期的老年护理办事收集。（市卫生健康委负责）

15.增强老年康复和护理机构扶植。增强市级医学中间、区域性医疗中间康复医学科扶植，增强康复专科病院扶植，鼓动勉励二级以上综合病院、中医病院、中西医连系病院设立康复医学科，鼓动勉励合适前提的企业病院、二级病院转型为康复专科病院或护理院，为分歧疾病期老年患者供给康复和护理办事；阐扬三级病院学科手艺优势，为老年康复和护理工作供给手艺撑持和人材培育。鼓动勉励各区在区级公立二级综合病院设置必然范围的老年医疗护理床位。鞭策中医病院与老年护理院、康复机构等展开合作，充实操纵和阐扬中医康复医治手艺优势，提高中医特点的康复医疗办事能力。（市卫生健康委、各区人平易近当局按职责分工负责）

16.增强社区居家康复和护理办事。增强社区卫生办事中间、日间康复中间、康复专科诊所、康复专科门诊部等医疗机构康复医疗能力的扶植，为疾病恢复期老年患者供给以门诊、上门办事和居家为主的社区康复练习与指点办事。推动社区卫生办事中间康复、护理床位扶植。以家庭病床办事为载体，向社区、居家和养老机构内合适尺度的老年人供给上门医疗护理办事，构成社区卫生办事中间护理床位和家庭病床的有用转介。研究完美上门医疗护理和家庭病床办事的内容、尺度、规范和收费和付出政策，成立健全保障机制，恰当提高上门办事人员的待遇程度。鞭策中医药与养老融会成长,研究推行糖尿病、骨关节炎等首要针对老年人的中医药办事包,增进中医药资本进入养老机构、社区和居平易近家庭。成立健全老年认知障碍照护办事系统。（市卫生健康委、市医保局、市财务局、市平易近政局、市中医药治理局按职责分工负责）

（五）增强持久照护办事，知足掉能照护需求

17.加速推动持久护理保险试点。完美持久护理保险轨制，为持久掉能的参保老年人享有糊口顾问和与其紧密亲密相干的医疗护理办事供给有用保障。不竭完美长护险办事内容、付出尺度和筹资机制，摸索贸易保险公司介入长护险经办办事，鼓动勉励成长贸易性持久护理保险产物。（市医保局、市卫生健康委、市平易近政局、市人力资本社会保障局、上海银保监局按职责分工负责）

18.增强老年照护同一需求评估治理。完美老年照护同一需求评估尺度。增强老年照护同一需求评估员步队扶植，完美评估员培训查核机制。强化评估机构的行业治理，指导和培养社会化评估机构有序规范成长。鞭策老年照护同一需求评估质控中间扶植，增强对各类评估机构的质量节制，确保评估质量。（市医保局、市卫生健康委、市平易近政局按职责分工负责）

19.增强持久护理保险办事监管。简化定点护理办事机构的审批流程，各部分按职责增强对定点护理办事机构的监管。成立健全护理办事尺度和质量评价尺度，增强质量节制，晋升办事程度。（市医保局、市卫生健康委、市平易近政局按职责分工负责）

（六）增强平和平静疗护办事，提倡普和人文关切

20.完美平和平静疗护工作机制。周全推行机构、社区与居家相跟尾的平和平静疗护办事，成立以社区卫生办事中间为重点，机构和居家办事相连系的平和平静疗护办事收集，成立各类供给平和平静疗护办事机构间分工明白、协作慎密、流程清楚、转介顺畅的办事运行机制。完美落实平和平静疗护工作规范、尺度。保障药品配备并确保公道利用。严酷依照国度相干尺度规范平和平静疗护办事各项收费。（市卫生健康委、市医保局按职责分工负责）

21.晋升平和平静疗护办事能力。将平和平静疗护办事兼顾纳入居平易近全程健康治理，晋升办事能力，改良临终患者保存质量，晋升临终患者生命庄严。推动区级平和平静疗护中间扶植，阐扬辖区内平和平静疗护办事、手艺和资本引领感化。鼓动勉励各级病院、护理院、门诊部、诊所、护理站、养老机构设置的医疗机构等展开平和平静疗护办事。展开平和平静疗护机构尺度化规范化扶植。成立市、区两级平和平静疗护质控与监管机制。阐扬区域性医疗中间对区内平和平静疗护办事供给手艺支持的感化。增强平和平静疗护学术与科研程度。摸索成立上海市平和平静疗护协会。阐扬中医药特点优势，培养并试点推行一批针对终末期患者常见症状的平和平静疗护中医药适合手艺。到2020年，各社区卫生办事中间均供给机构或居家平和平静疗护办事。（市卫生健康委、市平易近政局、市财务局、市中医药治理局、各区人平易近当局按职责分工负责）

22.增强平和平静疗护人文关切。普和平和平静疗护文化理念，营建全社会普遍存眷和撑持平和平静疗护办事的杰出空气。为临终的老年患者供给身体、心理、精力等方面的顾问和人文关切办事，节制疾苦和不适症状，以提高生命质量，帮忙老年人舒适、安详、有庄严地离世。经由过程为老年人供给心理撑持，与患者成立信赖关系，指导老年患者准确面临灭亡，接管疾病状态，帮忙其应对情感反映。鼓动勉励家眷与老年患者的亲情陪同和沟通，减缓患者对灭亡的惧怕、挂念和耽忧，知足老年患者心灵需求，尊敬其宗教崇奉。（市卫生健康委负责）

3、保障办法

（一）强化组织带领

各区、各有关部分要高度正视老年健康办事系统扶植，将其纳入经济社会成长相干计划，纳入深化医药卫生体系体例鼎新和增进养老、健康办事业成长的整体摆设。成立部分协同工作机制，强化综合监管，增强信息同享，整合优化各部分资本，阐扬政策协同感化。

（二）强化政策撑持

将老年病院、康复病院、护理院、平和平静疗护机构等作为卫生计划的重点，增强扶植力度。鼓动勉励公立医疗卫生气构、公立养老机构和社会气力举行老年病院、康复病院、护理院、平和平静疗护机构。在地盘供给、当局采办办事等方面临老年健康办事成长予以政策撑持。鼓动勉励成长老年健康办事财产。

（三）强化信息支持

鞭策老年聪明健康办事能力扶植，成立老年健康办事信息治理平台，整合相干信息数据，展开动态监测和智能评估，按期发布评估陈述；积极摸索“互联网+护理”“互联网+医疗”“互联网+家庭大夫”等办事模式；充实操纵人工智能等手艺，研发可穿着的老年人健康撑持手艺和装备，摸索展开长途及时健康监测等信息化办事，为做好老年健康办事供给信息撑持。成立多部分信息同享和平安庇护机制。

（四）强化学科成长

推动老年医学研究机构扶植，打造高程度的手艺立异与功效转化基地。增强老年健康相干科学研究，经由过程各级财务科技打算撑持老年健康相干预防、诊断、医治手艺和产物研发。增强老年健康相干适合手艺研发与推行。指导通俗高校和职业院校开设与老年人有关的临床、药学、护理、康复、心理等专业和课程，展开学历教育。

（五）强化步队扶植

增强老年健康办事人材培育，撑持展开老年健康办事相干从业人员的继续教育，增强老年健康增进、老年医学和其相干专业人员培训，成立培训机制，扶植培训基地，提高相干人员的办事能力和程度。扩年夜老年护理办事步队，补齐办事短板，鼓动勉励退休护士从事掉能老年人护理指点、培训和办事等工作。完美老年健康相干职业资历认证轨制和以手艺技术价值鼓励为导向的薪酬分派系统，拓宽职业成长前景。

（六）鞭策长三角一体化成长

增强长三角区域老年健康办事政策联动和计划跟尾，推动老年健康办事尺度同一、资本同享，增强人材交换、天资互认，完美跨区域协同监管机制，摸索成立信誉信息互通同享机制，配合增进老年健康办事程度晋升，配合应对生齿老龄化。

上海市卫生健康委员会 上海市成长和鼎新委员会

上海市教育委员会 上海市平易近政局

上海市财务局 上海市人力资本和社会保障局

上海市医疗保障局 上海市中医药治理局

2020年9月22日

上海老年健康办事系统康复护理

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