冲击讹诈骗保，全国将展开定点医疗机构专项治理“回头看”

国度医保局办公室 国度卫生健康委办公厅关在展开定点医疗机构专项治理“回头看”的通知。

作者： 卫生健康委网站来历： 卫生健康委网站2020-12-21 09:11:46

国度医保局办公室 国度卫生健康委办公厅关在展开定点医疗机构专项治理“回头看”的通知医保办发〔2020〕58号

各省、自治区、直辖市和新疆出产扶植兵团医疗保障局、卫生健康委：

本年以来，各级医保、卫生健康部分当真贯彻落实《国度医保局、国度卫生健康委关在展开医保定点医疗机构规范利用医保基金行动专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）要求，延续修建冲击讹诈骗保高压态势并获得了阶段性成效。近日，新闻媒体暴光了安徽省太和县部门定点医疗机构引诱住院、子虚住院等问题，性质卑劣，影响极坏，反应出专项治理还不敷深切、讹诈骗保情势仍然严重、医保基金监管仍存缝隙、下层监管责任还没有压实，必需以此为鉴，触类旁通，重拳出击，强化监管，果断杜绝此类问题再次产生。经研究，现决议在全国规模内当即展开定点医疗机构专项治理“回头看”，集中冲击引诱住院、子虚住院等讹诈骗保问题。具体要求通知以下：

1、时候规模

专项治理“回头看”规模为全国所有医保定点医疗机构。时候为发文之日起，至2021年1月31日竣事。

2、治理内容

（一）引诱住院。操纵“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或经由过程“有偿保举”等体例，引诱不合适住院指征的参保大众住院等欺骗医保基金的行动。

（二）子虚住院。采纳挂床、冒名顶替等手段，对现实未住院医治的患者，经由过程编造诊疗项目、捏造医疗文书等手段欺骗医保基金的行动。

3、工作要求

（一）压实监管责任。各兼顾地域医保部分、卫生健康部分是本次专项治理“回头看”的牵头单元雷竞技，要结合公安、市场监管、纪检监察等部分，成立工作专班，健全工作机制，制定工作方案，细化治理行动，明白责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，成立台账，倒排时候，严查重罚，切实晋升治理成效。各省级医保和卫生健康部分要增强对兼顾地域专项治理的同一调剂和监视指点，采纳抽查复查、集中督导等体例，切实压实下层监视查抄责任。国度医保局、国度卫生健康委将当令结合展开催促查抄。

（二）对峙周全笼盖。各地要经由过程医保智能审核、智能监控信息系统，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时候较为集中、出院报销金额接近的疑似背规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫苦户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算环境。要兼顾操纵好市、县级查抄气力，采纳交叉互查等体例，对可疑线索展开现场核对、病历审查、访问查询拜访、突击查抄，实现监视查抄全笼盖无死角。

（三）强化社会监视。加年夜宣扬力度，鼓动勉励带动全平易近介入监视，积极举报讹诈骗保问题。要完美举报线索处置流程，充实操纵举报线索，以举报线索为切入点，触类旁通将辖区内近似问题、近似医疗机构一并纳入核对规模。落实举报嘉奖办法，依法依规重奖快奖，营建全社会存眷、介入、撑持基金监督工作的协同监管空气。专项治理时代发现的典型案例，要发现一例，公然暴光一例，强化震慑感化。

（四）加年夜惩戒力度。定点医疗机构经查实存在讹诈骗保行动的，由医保部分责令退回医保基金，并处欺骗金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点办事或消除办事和谈；对定点医疗机构相干医务人员，由卫生健康部分依法赐与惩罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规赐与处置。医保、卫生健康等部分工作人员经查实存在滥用权柄、玩忽职守、徇情枉法的，要依法依规严厉追责问责。涉嫌背反相干法令律例的，移交有关主管部分依法处置。

（五）增强工作调剂。各省级医保、卫生健康部分要对专项治理“回头看”工作按周展开调剂，并在每周一上午12时前将全省上周专项治理进展环境以书面情势同时报送国度医保局和国度卫生健康委，如遇重年夜环境随时陈述。2021年1月底前，各省级医保、卫生健康部分要别离向国度医保局、国度卫生健康委报送专项治理“回头看”环境总结陈述。

国度医保局办公室 国度卫生健康委办公厅2020年12月17日

讹诈骗保定点医疗机构专项治理

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