国度医保局发布《医疗机构医疗保障定点治理暂行法子》，2月1日起实施

《医疗机构医疗保障定点治理暂行法子》已2020年12月24日第2次局务会议审议经由过程，现予以发布，自2021年2月1日起实施。

作者： 国度医保局来历： 国度医保局2021-01-12 15:18:59

国度医疗保障局令

第2号

《医疗机构医疗保障定点治理暂行法子》已2020年12月24日第2次局务会议审议经由过程，现予以发布，自2021年2月1日起实施。

局长：胡静林

2020年12月30日

医疗机构医疗保障定点治理暂行法子

第一章 总则

第一条 为增强和规范医疗机构医疗保障定点治理，提高医疗保障基金利用效力，更好地保障泛博参保人员权益，按照《中华人平易近共和国社会保险法》《中华人平易近共和国根基医疗卫生与健康增进法》和《医疗机构治理条例》等法令律例，制订本法子。

第二条 医疗机构医疗保障定点治理应对峙以人平易近健康为中间，遵守保障根基、公允公道、权责了了、动态均衡的原则，增强医保邃密化治理，增进医疗机构供给侧鼎新，为参保人员供给适合的医疗办事。

第三条 医疗保障行政部分负责制订医疗机构定点治理政策，在定点申请、专业评估、协商构和、和谈订立、和谈实行、和谈消除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监视。经办机构负责肯定定点医疗机构，并与定点医疗机构签定医疗保障办事和谈(以下简称“医保和谈”)，供给经办办事，展开医保和谈治理、查核等。定点医疗机构该当遵照医疗保障法令、律例、规章和有关政策，依照划定向参保人员供给医疗办事。

第二章 定点医疗机构简直定

第四条 兼顾地域医疗保障行政部分按照公家健康需求、治理办事需要、医保基金出入、区域卫生计划、医疗机构设置计划等肯定本兼顾地域定点医疗办事的资本设置装备摆设。

第五条 以下获得医疗机构执业许可证或中医诊所存案证的医疗机构，和经戎行主管部分核准有为平易近办事天资的戎行医疗机构可申请医保定点：

(一)综合病院、中医病院、中西医连系病院、平易近族医病院、专科病院、康复病院;

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(三)社区卫生办事中间(站)、中间卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(四)自力设置的急救中间;

(五)平和平静疗护中间、血液透析中间、护理院;

(六)养老机构内设的医疗机构。

互联网病院可依托其实体医疗机构申请签定弥补和谈，其供给的医疗办事所发生的合适医保付出规模的相干费用，由兼顾地域经办机构与其所依托的实体医疗机构按划定进行结算。

第六条 申请医保定点的医疗机构该当同时具有以下根基前提：

(一)正式运营最少3个月;

(二)最少有1名获得医师执业证书、村落大夫执业证书或中医(特长)医师资历证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

(三)首要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保治理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保治理部分，放置专职工作人员;

(四)具有合适医保和谈治理要求的医保治理轨制、财政轨制、统计信息治理轨制、医疗质量平安焦点轨制等;

(五)具有合适医保和谈治理要求的病院信息系统手艺和接口尺度，实现与医保信息系统有用对接，按要求向医保信息系统传送全数救治人员相干信息，为参保人员供给直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗办事举措措施、医用耗材、疾病病种等根本数据库，按划定利用国度同一的医保编码;

(六)合适法令律例和省级和以上医疗保障行政部分划定的其他前提。

第七条 医疗机构向兼顾地域经办机构提出医保定点申请，最少供给以下材料：

(一)定点医疗机构申请表;

(二)医疗机构执业许可证或中医诊所存案证或戎行医疗机构为平易近办事许可证照复印件;

(三)与医保政策对应的内部治理轨制和财政轨制文本;

(四)与医保有关的医疗机构信息系统相干材料;

(五)纳入定点后利用医疗保障基金的猜测性阐发陈述;

(六)省级医疗保障行政部分按相干划定要求供给的其他材料。

第八条 医疗机构提出定点申请，兼顾地域经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性奉告医疗机构弥补。

第九条 兼顾地域经办机构应组织评估小组或拜托第三方机构，以书面、现场等情势展开评估。评估小构成员由医疗保障、医药卫生、财政治理、信息手艺等专业人员组成。自受理申请材料之日起，评估时候不跨越3个月，医疗机构弥补材料时候不计入评估刻日。评估内容包罗：

(一)核对医疗机构执业许可证或中医诊所存案证或戎行医疗机构为平易近办事许可证;

(二)核对医师、护士、药学和医技等专业手艺人员执业信息和医师第一注册地信息;

(三)核对与办事功能相顺应的诊断、医治、手术、住院、药品储存和发放、查抄查验放射等根本举措措施和仪器装备;

(四)核对与医保政策对应的内部治理轨制和财政轨制，卫生健康部分医疗机构评审的成果;

(五)核对与医保有关的医疗机构信息系统是不是具有展开直接联网结算的前提。

评估成果分为及格和不及格。兼顾地域经办机构应将评估成果报同级医疗保障行政部分存案。对评估及格的，应将其纳入拟签定和谈医疗机构名单，并向社会公示。对评估不及格的，应奉告其来由，提出整改建议。自成果奉告投递之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不及格的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部分可以在本法子根本上，按照现实环境，制订具体评估细则。

第十条 兼顾地域经办机构与评估及格的医疗机构协商构和，告竣一致的，两边自愿签定医保和谈。原则上，由地市级和以上的兼顾地域经办机构与医疗机构签定医保和谈并向同级医疗保障行政部分存案。医保和谈应明白两边权力、义务和责任。签定医保和谈的两边该当严酷履行和谈商定。和谈刻日通常是1年。

第十一条 兼顾地域经办机构应向社会发布签定医保和谈的定点医疗机构信息，包罗名称、地址等，供参保人员选择。

第十二条 医疗机构有以下景象之一的，不予受理定点申请：

(一)以医疗美容、辅助生殖、糊口照护、莳植牙等非根基医疗办事为首要执业规模的;

(二)根基医疗办事未履行医疗保障行政部分制订的医药价钱政策的;

(三)未依法实行行政惩罚责任的;

(四)以弄虚作假等不合法手段申请定点，自觉现之日起未满3年的;

(五)因背法背规被消除医保和谈未满3年或已满3年但未完全实行行政惩罚法令责任的;

(六)因严重背反医保和谈商定而被消除和谈未满1年或已满1年但未完全实行背约责任的;

(七)法定代表人、首要负责人或现实节制人曾因严重背法背规致使原定点医疗机构被消除医保和谈，未满5年的;

(八)法定代表人、首要负责人或现实节制人被列入掉信人名单的;

(九)法令律例划定的其他不予受理的景象。

第三章 定点医疗机构运行治理

第十三条 定点医疗机构具有依法依规为参保人员供给医疗办事后取得医保结算费用，对经办机构履约环境进行监视，对完美医保政策提出定见建议等权力。

第十四条 定点医疗机构该当严酷履行医保和谈，公道诊疗、公道收费，严酷履行医保药品、医用耗材和医疗办事项目等目次，优先配备利用医保目次药品，节制患者自费比例，提高医疗保障基金利用效力。定点医疗机构不得为非定点医疗机构供给医保结算。

经办机构不予付出的费用、定点医疗机构按医保和谈商定被扣除的质量包管金和其付出的背约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处置。

第十五条 定点医疗机构和其工作人员该当履行实名就诊和购药治理划定，核验参保人员有用身份凭证，依照诊疗规范供给公道、需要的医药办事，向参保人员照实出具费用单据和相干资料，不得分化住院、挂床住院，不得背反诊疗规范过度诊疗、过度查抄、分化处方、超量开药、反复开药，不得反复收费、超尺度收费、分化项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和办事举措措施，不得引诱、协助他人冒名或子虚就诊、购药。

定点医疗机构该当确保医疗保障基金付出的费用合适划定的付出规模;除急诊、急救等非凡景象外，供给医疗保障基金付出规模之外的医药办事的，该当经参保人员或其近亲属、监护人赞成。

第十六条 定点医疗机构该当制订响应的内部治理办法，严酷把握收支院指征。依照和谈履行医保总额预算指标，履行按项目、按病种、按疾病诊断相干分组、按床日、按人甲等付出体例。不得以医保付出政策为由拒收患者。

第十七条 定点医疗机构按有关划定履行集中采购政策，优先利用集中采购当选的药品和耗材。医保付出的药品、耗材该当按划定在医疗保障行政部分划定的平台上采购，并真实记实“进、销、存”等环境。

第十八条 定点医疗机构该当严酷履行医疗保障行政部分制订的医药价钱政策。

第十九条 定点医疗机构该当加入由医疗保障行政部分或经办机构组织的宣扬和培训。

定点医疗机构该当组织展开医疗保障基金相干轨制、政策的培训，按期查抄本单元医疗保障基金利用环境，和时改正医疗保障基金利用不规范的行动。

第二十条 定点医疗机构在显著位置吊挂同一样式的定点医疗机构标识。

第二十一条 定点医疗机构应按要求和时向兼顾地域经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包罗疾病诊断和手术操作，药品、医用耗材、医疗办事项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构该当按要求照实向兼顾地域经办机构报送药品、耗材的采购价钱和数目。

定点医疗机构应向医疗保障部分陈述医疗保障基金利用监视治理和和谈治理所需信息，向社会公然医药费用、费用布局等信息。

第二十二条 定点医疗机构该当共同经办机构展开医保费用审核、考核查抄、绩效查核等工作，接管医疗保障行政部分的监视查抄，并按划定供给相干材料。

第二十三条 定点医疗机构该当优化医保结算流程，为参保人员供给便捷的医疗办事，按划定进行医保费用直接结算，供给费用结算单据和相干资料。为合适划定的参保人员供给转诊转院办事。参保人员按照有关划定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

第二十四条 定点医疗机构该当做好与医保有关的信息系统平安保障工作，遵照数据平安有关轨制，庇护参保人员隐私。定点医疗机构从头安装信息系统时，该当连结信息系统手艺接口尺度与医保信息系统有用对接，并按划定和时周全正确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四章 经办治理办事

第二十五条 经办机构有权把握定点医疗机构运行治理环境，从定点医疗机构取得医保费用稽察审核、绩效查核和财政记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实施属地治理，经办机构对属地定点医疗机构为当地和异地参保人员供给的医疗办事承当治理办事职责。

第二十六条 经办机构该当完美定点申请、组织评估和和谈签定、和谈实行、和谈变动息争除等治理流程，制订经办规程，为定点医疗机构和参保人员供给优良高效的经办办事。

第二十七条 经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、治理轨制、付出政策、操作流程的宣扬培训，供给医疗保障咨询、查询办事。

第二十八条 经办机构该当落实医保付出政策，增强医疗保障基金治理。

第二十九条 经办机构该当成立完美的内部节制轨制，明白对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、考核等岗亭责任和风险防控机制。完美重年夜医保费用支出集体决议计划轨制。

第三十条 经办机构该当增强医疗保障基金支出治理，经由过程智能审核、及时监控、现场查抄等体例和时审核医疗费用。对定点医疗机构进行按期和不按期稽察审核。按和谈商定和时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上该当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付合适划定的医保费用。

第三十一条 有前提的兼顾地域经办机构可以按国度划定向定点医疗机构预支一部门医保资金，减缓其资金运行压力。在突发疫情等告急环境时，可以按国度划定预拨专项资金。

第三十二条 定点医疗机构背规申报费用，经审查核实的，经办机构不予付出。

第三十三条 经办机构该当依法依规付出参保人员在定点医疗机构产生的医疗费用，为参保人员供给医保政策咨询。除急诊和急救外，参保人员在非定点医疗机构就诊产生的费用医疗保障基金不予付出。

第三十四条 经办机构向社会公然医保信息系统数据集和接口尺度。定点医疗机构自立选择与医保对接的有关信息系统的运行和保护供给商。经办机构不得以任何名义收取任何费用和指定供给商。

第三十五条 经办机构应遵照数据平安有关轨制，庇护参保人员隐私，确保医疗保障基金平安。

第三十六条 经办机构或其拜托合适划定的第三方机构，对定点医疗机构展开绩效查核，成立动态治理机制。查核成果与年关清理、质量包管金退还、和谈续签等挂钩。绩效查核法子由国度医疗保障部分制订，省级医疗保障部分可制订具体查核细则，经办机构负责组织实行。

第三十七条 对定点医疗机构结算周期内未跨越总额节制指标的医疗费用，经办机构应按照和谈按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就诊数目年夜幅增添等构成的公道超支赐与恰当抵偿。

第三十八条 经办机构发现定点医疗机构存在背反和谈商定景象的，可按和谈商定响应采纳以下处置体例：

(一)约谈医疗机构法定代表人、首要负责人或现实节制人;

(二)暂停或不予拨付费用;

(三)不予付出或追回已付出的医保费用;

(四)要求定点医疗机构依照和谈商定付出背约金;

(五)中断相干责任人员或地点部分触及医疗保障基金利用的医疗办事;

(六)中断或消除医保和谈。

第三十九条 经办机构背反医保和谈的，定点医疗机构有官僚求改正或提请医疗保障行政部分调和处置、催促整改，也能够依法申请行政复议或提起行政诉讼。

医疗保障行政部分发现经办机构存在背反医保和谈的，可视情节响应采纳以下处置体例：约谈首要负责人、期限整改、传递攻讦，对相干责任人员依法依规赐与处罚。

医疗保障行政部分发现经办机构背反相干法令律例和规章的，依法依规进行处置。

第五章 定点医雷竞技疗机构的动态治理

第四十条 定点医疗机构的名称、法定代表人、首要负责人或现实节制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构范围、机构性质、品级和种别等重年夜信息变动时，应自有关部分核准之日起30个工作日内向兼顾地域经办机构提出变动申请。其他一般信息变动应和时书面奉告。

第四十一条 续签应由定点医疗机构在医保和谈期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构同一组织。兼顾地域经办机构与定点医疗机构就诊保和谈续签事宜进行协商构和，两边按照医保和谈实行环境和绩效查核环境等决议是不是续签。协商一致的，可续签医保和谈;未告竣一致的，医保和谈到期后主动终止。

对绩效查核成果好的定点医疗机构可以采纳固定医保和谈和年度医保和谈相连系的体例，固定医保和谈相对不变，年度医保和谈每一年按照具体环境调剂，简化签约手续。

第四十二条 医保和谈中断是指经办机构与定点医疗机构暂停实行医保和谈商定，中断时代产生的医保费用不予结算。中断期竣事，未跨越医保和谈有用期的，医保和谈可继续实行;跨越医保和谈有用期的，医保和谈终止。

定点医疗机构可提出中断医保和谈申请，经经办机构赞成，可以中断医保和谈但中断时候原则上不得跨越180日，定点医疗机构在医保和谈中断跨越180日仍未提出继续实行医保和谈申请的，原则上医保和谈主动终止。定点医疗机构有以下景象之一的，经办机构应中断医保和谈：

(一)按照平常查抄和绩效查核，发现对医疗保障基金平安和参保人员权益可能造成重年夜风险的;

(二)未按划定向经办机构和医疗保障行政部分供给有关数据或供给数据不真实的;

(三)按照医保和谈商定该当中断医保和谈的;

(四)法令律例和规章划定的该当中断的其他景象。

第四十三条 医保和谈消除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保和谈消除，和谈关系不再存续，和谈消除后发生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下景象之一的，经办机构应消除医保和谈，并向社会发布消除医保和谈的医疗机构名单：

(一)医保和谈有用期内累计2次和以上被中断医保和谈或中断医保和谈时代未按要求整改或整改不到位的;

(二)以弄虚作假等不合法手段申请获得定点的;

(三)经医疗保障部分和其他有关部分查实有讹诈骗保行动的;

(四)为非定点医疗机构或处在中断医保和谈时代的医疗机构供给医保费用结算的;

(五)谢绝、阻止或不共同医疗保障部分展开智能审核、绩效查核、监视查抄等，情节卑劣的;

(六)被发现重年夜信息产生变动但未打点重年夜信息变动的;

(七)定点医疗机构破产或歇业后未按划定向经办机构陈述的;

(八)医疗保障行政部分或其他有关部分在行政法律中，发现定点医疗机构存在重年夜背法背规行动且可能造成医疗保障基金重年夜损掉的;

(九)被撤消、刊出医疗机构执业许可证或中医诊所存案证的;

(十)法定代表人、首要负责人或现实节制人不克不及实行医保和谈商定，或有背法掉信行动的;

(十一)未依法实行医疗保障行政部分作出的行政惩罚决议的;

(十二)定点医疗机构自动提出消除医保和谈且经办机构赞成的;

(十三)按照医保和谈商定该当消除医保和谈的;

(十四)法令律例和规章划定的该当消除的其他景象。

第四十四条 定点医疗机构要求中断、消除医保和谈或不再续签医保和谈的，应提早3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得自动提出中断或消除医保和谈。

医疗机构地点地的地市级和以上兼顾地域经办机构与定点医疗机构中断或消除医保和谈，该医疗机构在其他兼顾区的医保和谈也同时中断或消除。

第四十五条 定点医疗机构的部门人员或科室有背反和谈治理要求的，可对该人员或科室中断或终止医保结算。

第四十六条 医疗机构与兼顾地域经办机构就诊保和谈签定、实行、变动息争除产生争议的，可以自行协商解决或要求同级医疗保障行政部分调和处置，也能够依法提起行政复议或行政诉讼。

第六章 定点医疗机构的监视

第四十七条 医疗保障行政部分对定点申请、申请受理、专业评估、和谈订立、和谈实行息争除等进行监视，对经办机构的内部节制轨制扶植、医保费用的审核和拨付等进行指点和监视。

医疗保障行政部分依法依规经由过程实地查抄、抽查、智能监控、年夜数据阐发等体例对定点医疗机构的和谈实行环境、医疗保障基金利用环境、医疗办事行动、采办触及医疗保障基金利用的第三方办事等进行监视。

第四十八条 医疗保障行政部分和经办机构应拓宽监视路子、立异监视体例，经由过程满足度查询拜访、第三方评价、礼聘社会监视员等体例对定点医疗机构进行社会监视，通顺举报投诉渠道，和时发现问题并进行处置。

第四十九条 经办机构发现背约行动，该当和时依照和谈处置。

经办机构作出中断相干责任人员或地点部分触及医疗保障基金利用的医药办事、中断息争除医保和谈等处置时，要和时陈述同级医疗保障行政部分。

医疗保障行政部分发现定点医疗机构存在背约景象的，该当和时责令经办机构依照医保和谈处置，经办机构该当和时依照医保和谈处置。

医疗保障行政部分依法查处背法背规行动时，认为经办机构移交相干背法线索事实不清的，可组织弥补查询拜访或要求经办机构弥补材料。

第七章 附则

第五十条 职工根基医疗保险、城乡居平易近根基医疗保险、生育保险、医疗救助、居平易近年夜病保险等医疗保障定点治理工作依照本法子履行。

第五十一条 本法子中的经办机构是具有法定授权，实行医疗保障治理办事的本能机能机构，是医疗保障经办的主体。

定点医疗机构是指自愿与兼顾地域经办机构签定医保和谈，为参保人员供给医疗办事的医疗机构。

医保和谈是指由经办机构与医疗机构经协商构和而签定的，用在规范医疗办事行动和明白两边权力、义务和责任等内容的和谈。

第五十二条 国务院医疗保障行政部分建造并按期修订医保和谈范本，国度医疗保障经办机构制订经办规程并指点各地增强和完美医保和谈治理。地市级和以上的医疗保障行政部分和经办机构在此根本上，可按照现实环境别离细化制订当地区的医保和谈范本和经办规程。医保和谈内容应与法令、律例、规章和医疗保障政策调剂转变相一致，医疗保障行政部分调剂医保和谈内容时，应收罗相干定点医疗机构定见。

第五十三条 本法子由国务院医疗保障行政部分负责注释，自2021年2月1日起实施。

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