国度医保局发布《零售药店医疗保障定点治理暂行法子》，自2021年2月1日起实施

《零售药店医疗保障定点治理暂行法子》已2020年12月24日第2次局务会议审议经由过程，现予以发布，自2021年2月1日起实施。

作者： 国度医保局来历： 国度医保局2021-01-12 15:16:45

国度医疗保障局令

第3号

《零售药店医疗保障定点治理暂行法子》已2020年12月24日第2次局务会议审议经由过程，现予以发布，自2021年2月1日起实施。

局长：胡静林

2020年12月30日

零售药店医疗保障定点治理暂行法子

第一章 总则

第一条 为增强和规范零售药店医疗保障定点治理，提高医疗保障基金利用效力，更好地保障泛博参保人员权益，按照《中华人平易近共和国社会保险法》《中华人平易近共和国根基医疗卫生与健康增进法》和《中华人平易近共和国药品治理法》等法令律例，制订本法子。

第二条 零售药店医疗保障定点治理应对峙以人平易近健康为中间，遵守保障根基、公允公道、权责了了、动态均衡的原则，增强医疗保障邃密化治理，阐扬零售药店市场活力，为参保人员供给适合的药品办事。

第三条 医疗保障行政部分负责制订零售药店定点治理政策，在定点申请、专业评估、协商构和、和谈订立、和谈实行、和谈消除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点零售药店进行监视。经办机构负责肯定定点零售药店，并与定点零售药店签定医疗保障办事和谈(以下简称“医保和谈”)，供给经办办事，展开医保和谈治理、查核等。定点零售药店该当遵照医疗保障法令、律例、规章和有关政策，依照划定向参保人员供给药品办事。

第二章 定点零售药店简直定

第四条 兼顾地域医疗保障行政部分按照公家健康需求、治理办事需要、医疗保障基金出入、参保人员用药需求等肯定本兼顾地域定点零售药店的资本设置装备摆设。

第五条 获得药品经营许可证，并同时合适以下前提的零售药店都可申请医疗保障定点：

(一)在注册地址正式经营最少3个月;

(二)最少有1名获得执业药师资历证书或具有药学、临床药学、中药学专业手艺资历证书的药师，且注册地在该零售药店地点地，药师须签定1年以上劳动合同且在合同期内;

(三)最少有2名熟习医疗保障法令律例和相干轨制划定的专(兼)职医保治理人员负责治理医保费用，并签定1年以上劳动合同且在合同期内;

(四)按药品经营质量治理规范要求，展开药品分类分区治理，并对所售药品设立明白的医保用药标识;

(五)具有合适医保和谈治理要求的医保药品治理轨制、财政治理轨制、医保人员治理轨制、统计信息治理轨制和医保费用结算轨制;

(六)具有合适医保和谈治理要求的信息系统手艺和接口尺度，实现与医保信息系统有用对接，为参保人员供给直接联网结算，成立医保药品等根本数据库，按划定利用国度同一医保编码;

(七)合适法令律例和省级和以上医疗保障行政部分划定的其他前提。

第六条 零售药店向兼顾地域经办机构提出医疗保障定点申请，最少供给以下材料：

(一)定点零售药店申请表;

(二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、首要负责人或现实节制人身份证复印件;

(三)执业药师资历证书或药学手艺人员相干证书和其劳动合同复印件;

(四)医保专(兼)职治理人员的劳动合同复印件;

(五)与医疗保障政策对应的内部治理轨制和财政轨制文本;

(六)与医保有关的信息系统相干材料;

(七)纳入定点后利用医疗保障基金的猜测性阐发陈述;

(八)省级医疗保障行政部分按相干划定要求供给的其他材料。

第七条 零售药店提出定点申请，兼顾地域经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性奉告零售药店弥补。

第八条 兼顾地域经办机构应组织评估小组或拜托合适划定的第三方机构，以书面、现场等情势展开评估。评估小构成员由医疗保障、医药卫生、财政治理、信息手艺等专业人员组成。自受理申请材料之日起，评估时候不跨越3个月，零售药店弥补材料时候不计入评估刻日。评估内容包罗：

(一)核对药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或现实节制人身份证;

(二)核对执业药师资历证书或药学手艺人员资历证书和劳动合同;

(三)核对医保专(兼)职治理人员的劳动合同;

(四)核对与医疗保障政策对应的内部治理轨制和财政轨制;

(五)核对与医保有关的信息系统是不是具有展开直接联网结算的前提;

(六)核对医保药品标识。

评估成果包罗及格和不及格。兼顾地域经办机构应将评估成果报同级医疗保障行政部分存案。对评估及格的，纳入拟签定医保和谈的零售药店名单向社会公示。对评估不及格的应奉告其来由，提出整改建议。自成果奉告投递之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不及格的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部分可以在本法子根本上，按照现实环境，制订具体评估细则。

第九条 兼顾地域经办机构与评估及格的零售药店协商构和，告竣一致的，两边自愿签定医保和谈。原则上由地市级和以上的兼顾地域经办机构与零售药店签定医保和谈并向同级医疗保障行政部分存案。医保和谈应明白两边的权力、义务和责任。签定医保和谈的两边该当严酷履行医保和谈商定。医保和谈刻日通常是1年。

第十条 兼顾地域经办机构向社会发布签定医保和谈的定点零售药店信息，包罗名称、地址等，供参保人员选择。

第十一条 零售药店有以下景象之一的，不予受理定点申请：

(一)未依法实行行政惩罚责任的;

(二)以弄虚作假等不合法手段申请定点，自觉现之日起未满3年的;

(三)因背法背规被消除医保和谈未满3年或已满3年但未完全实行行政惩罚法令责任的;

(四)因严重背反医保和谈商定而被消除医保和谈未满1年或已满1年但未完全实行背约责任的;

(五)法定代表人、企业负责人或现实节制人曾因严重背法背规致使原定点零售药店被消除医保和谈，未满5年的;

(六)法定代表人、企业负责人或现实节制人被列入掉信人名单的;

(七)法令律例划定的其他不雷竞技予受理的景象。

第三章 定点零售药店运行治理

第十二条 定点零售药店具有为参保人员供给药品办事后取得医保结算费用，对经办机构履约环境进行监视，对完美医疗保障政策提出定见建议等权力。

第十三条 定点零售药店该当为参保人员供给药品咨询、用药平安、医保药品发卖、医保费用结算等办事。合适划定前提的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、非凡病购药定点机构，相干划定由兼顾地域医疗保障部分另行制订。

经办机构不予付出的费用、定点零售药店按医保和谈商定被扣除的质量包管金和其付出的背约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处置。

第十四条 定点零售药店该当严酷履行医保付出政策。鼓动勉励在医疗保障行政部分划定的平台上采购药品，并真实记实“进、销、存”环境。

第十五条 定点零售药店要依照公允、公道、老实信誉和质价符合的原则制订价钱，遵照医疗保障行政部分制订的药品价钱政策。

第十六条 定点零售药店该当凭处方发卖医保目次内处方药，药师该当对处方进行审核、签字后调解配发药品。外配处方必需由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方发卖药品。

第十七条 定点零售药店该当组织医保治理人员加入由医疗保障行政部分或经办机构组织的宣扬和培训。

定点零售药店该当组织展开医疗保障基金相干轨制、政策的培训，按期查抄本单元医疗保障基金利用环境，和时改正医疗保障基金利用不规范的行动。

第十八条 定点零售药店在显著位置吊挂同一格局的定点零售药店标识。

第十九条 定点零售药店应按要求和时照实向兼顾地域经办机构上传参保人员采办药品的品种、规格、价钱和费用信息，按期向经办机构上报医保目次内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

第二十条 定点零售药店该当共同经办机构展开医保费用审核、考核查抄、绩效查核等工作，接管医疗保障行政部分的监视查抄，并按划定供给相干材料。

第二十一条 定点零售药店供给药品办事时应查对参保人员有用身份凭证，做到人证符合。非凡环境下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员供给医保药品费用直接结算单据和相干资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方利用人与参保人员身份是不是一致。

第二十二条 定点零售药店应将参保人员医保目次内药品外配处方、购药清单等保留2年，以备医疗保障部分核对。

第二十三条 定点零售药店应做好与医保有关的信息系统平安保障工作，遵照数据平安有关轨制，庇护参保人员隐私。定点零售药店从头安装信息系统时，该当连结信息系统手艺接口尺度与医保信息系统有用对接，并按划定和时周全正确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四章 经办治理办事

第二十四条 经办机构有权把握定点零售药店的运行治理环境，从定点零售药店取得医保费用稽察审核、绩效查核和财政记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条 经办机构该当完美定点申请、组织评估、和谈签定、和谈实行、和谈变动息争除等流程治理，制订经办规程，为定点零售药店和参保人员供给优良高效的经办办事。

第二十六条 经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、治理轨制、付出政策、操作流程的宣扬培训，供给医疗保障咨询、查询办事。

第二十七条 经办机构该当落实医保付出政策，增强医疗保障基金治理。

第二十八条 经办机构该当成立完美的内部节制轨制，明白对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、考核等岗亭责任和风险防控机制。完美重年夜医保药品费用支出集体决议计划轨制。

第二十九条 经办机构该当增强医疗保障基金支出治理，经由过程智能审核、及时监控、现场查抄等体例和时审核医保药品费用。对定点零售药店进行按期和不按期稽察审核，按医保和谈商定和时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，该当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付合适划定的医保费用。

第三十条 定点零售药店经审查核实的背规医保费用，经办机构不予付出。

第三十一条 经办机构该当依法依规付出参保人员在定点零售药店产生的药品费用。

参保人员应凭本人参保有用身份凭证在定点零售药店购药。不得出租(借)本人有用身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店产生的药品费用，医疗保障基金不予付出。

第三十二条 经办机构向社会公然医保信息系统数据集和接口尺度。定点零售药店自立选择与医保对接的有关信息系统的运行和保护供给商。经办机构不得以任何名义收取任何费用和指定供给商。

第三十三条 经办机构应遵照数据平安有关轨制，庇护参保人员隐私，确保医疗保障基金平安。

第三十四条 经办机构或其拜托的第三方机构，对定点零售药店展开绩效查核，成立动态治理机制。查核成果与年关清理、质量包管金退还、医保和谈续签等挂钩。绩效查核法子由国度医疗保障部分制订，省级医疗保障部分可制订具体查核细则，经办机构负责组织实行。

第三十五条 经办机构发现定点零售药店存在背反医保和谈商定景象的，可按医保和谈商定响应采纳以下处置体例：

(一)约谈法定代表人、首要负责人或现实节制人;

(二)暂停结算、不予付出或追回已付出的医保费用;

(三)要求定点零售药店依照医保和谈商定付出背约金;

(四)中断或消除医保和谈。

第三十六条 经办机构背反医保和谈的，定点零售药店有官僚求改正或提请医疗保障行政部分调和处置、催促整改，也能够依法申请行政复议或提起行政诉讼。

医疗保障行政部分发现经办机构存在背反医保和谈商定的，可视情节响应采纳以下处置体例：约谈首要负责人、期限整改、传递攻讦，对相干责任人员依法依规赐与处罚。

医疗保障行政部分发现经办机构背反相干法令律例和规章的，依法依规进行处置。

第五章 定点零售药店的动态治理

第三十七条 定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、现实节制人、注册地址和药品经营规模等主要信息产生变动的，应自有关部分核准之日起30个工作日内向兼顾地域经办机构提出变动申请，其他一般信息变动应和时书面奉告。

第三十八条 续签应由定点零售药店在医保和谈期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构同一组织。兼顾地域经办机构和定点零售药店就诊保和谈续签事宜进行协商构和，两边按照医保和谈实行环境和绩效查核环境等决议是不是续签。协商一致的，可续签医保和谈;未告竣一致的，医保和谈消除。

第三十九条 医保和谈中断是指经办机构与定点零售药店暂停实行医保和谈商定，中断时代产生的医保费用不予结算。中断期竣事，未跨越医保和谈有用期的，医保和谈可继续实行;跨越医保和谈有用期的，医保和谈终止。

定点零售药店可提出中断医保和谈申请，经经办机构赞成，可以中断医保和谈但中断时候原则上不得跨越180日，定点零售药店在医保和谈中断跨越180日仍未提出继续实行医保和谈申请的，原则上医保和谈主动终止。定点零售药店有以下景象之一的，经办机构应中断医保和谈：

(一)按照平常查抄和绩效查核，发现对医疗保障基金平安和参保人员权益可能造成重年夜风险的;

(二)未按划定向医疗保障行政部分和经办机构供给有关数据或供给数据不真实的;

(三)按照医保和谈商定该当中断医保和谈的;

(四)法令律例和规章划定的该当中断的其他景象。

第四十条 医保和谈消除是指经办机构与定点零售药店之间的医保和谈消除，和谈关系不再存续，医保和谈消除后发生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有以下景象之一的，经办机构应消除医保和谈，并向社会发布消除医保和谈的零售药店名单：

(一)医保和谈有用期内累计2次和以上被中断医保和谈或中断医保和谈时代未按要求整改或整改不到位的;

(二)产生重年夜药品质量平安事务的;

(三)以弄虚作假等不合法手段申请获得定点的;

(四)以捏造、变造医保药品“进、销、存”单据和账目、捏造处方或参保人员费用清单等体例，欺骗医疗保障基金的;

(五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;

(六)为非定点零售药店、中断医保和谈时代的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;

(七)将医保结算装备转借或赠与他人，改变利用场地的;

(八)谢绝、阻止或不共同经办机构展开智能审核、绩效查核等，情节卑劣的;

(九)被发现重年夜信息产生变动但未打点变动的;

(十)医疗保障行政部分或有关法律机构在行政法律中，发现定点零售药店存在重年夜背法背规行动且可能造成医疗保障基金重年夜损掉的;

(十一)被撤消、刊出药品经营许可证或营业执照的;

(十二)未依法实行医疗保障行政部分作出的行政惩罚决议的;

(十三)法定代表人、企业负责人或现实节制人不克不及实行医保和谈商定，或有背法掉信行动的;

(十四)因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或现实节制人背法背规致使连锁零售药店此中一家分支零售药店被消除医保和谈的，不异法定代表人、企业负责人或现实节制人的其他分支零售药店同时消除医保和谈;

(十五)定点零售药店东动提出消除医保和谈且经经办机构赞成的;

(十六)按照医保和谈商定该当消除和谈的;

(十七)法令律例和规章划定的其他该当消除的景象。

第四十一条 定点零售药店东动提出中断医保和谈、消除医保和谈或不再续签的，应提早3个月向经办机构提出申请。地市级和以上的兼顾地域经办机构与定点零售药店中断或消除医保和谈，该零售药店在其他兼顾区的医保和谈也同时中断或消除。

第四十二条 定点零售药店与兼顾地域经办机构就诊保和谈签定、实行、变动息争除产生争议的，可以自行协商解决或要求同级医疗保障行政部分调和处置，也可提起行政复议或行政诉讼。

第六章 定点零售药店的监视

第四十三条 医疗保障行政部分对定点申请、申请受理、专业评估、和谈订立、和谈实行息争除等进行监视，对经办机构的内部节制轨制扶植、医保费用的审核和拨付等进行指点和监视。

医疗保障行政部分依法依规经由过程实地查抄、抽查、智能监控、年夜数据阐发等体例对定点零售药店的医保和谈实行环境、医疗保障基金利用环境、药品办事等进行监视。

第四十四条 医疗保障行政部分和经办机构应拓宽监视路子、立异监视体例，经由过程满足度查询拜访、第三方评价、礼聘社会监视员等体例对定点零售药店进行社会监视，通顺举报投诉渠道，和时发现问题并进行处置。

第四十五条 医疗保障行政部分发现定点零售药店存在背约景象的，该当和时责令经办机构依照医保和谈处置。定点零售药店背反法令律例划定的，依法依规处置。

第四十六条 经办机构发现背约行动，该当和时依照医保和谈处置。

经办机构作出中断或消除医保和谈处置时，要和时陈述同级医疗保障行政部分。

医疗保障行政部分发现定点零售药店存在背约景象的，该当和时责令经办机构依照医保和谈处置，经办机构该当和时依照和谈处置。

医疗保障行政部分依法查处背法背规行动时，认为经办机构移交相干背法线索事实不清的，可组织弥补查询拜访或要求经办机构弥补材料。

第七章 附则

第四十七条 职工根基医疗保险、城乡居平易近根基医疗保险、生育保险、医疗救助、居平易近年夜病保险等医疗保障定点治理工作依照本法子履行。

第四十八条 本法子中的经办机构是具有法定授权，实行医疗保障治理办事的本能机能机构，是医疗保障经办的主体。

零售药店是合适《中华人平易近共和国药品治理法》划定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

定点零售药店是指自愿与兼顾地域经办机构签定医保和谈，为参保人员供给药品办事的实体零售药店。

医保和谈是指由经办机构与零售药店经协商构和而签定的，用在规范两边权力、义务和责任等内容的和谈。

第四十九条 国务院医疗保障行政部分建造并按期修订医保和谈范本，国度医疗保障经办机构制订经办规程并指点各地增强和完美和谈治理。地市级和以上的医疗保障行政部分和经办机构在此根本上，可按照现实环境别离细化制订当地区的和谈范本和经办规程。和谈内容应按照法令、律例、规章和医疗保障政策调剂转变相一致，医疗保障行政部分予以调剂医保和谈内容时，应收罗相干定点零售药店定见。

第五十条 本法子由国务院医疗保障行政部分负责注释，自2021年2月1日起实施。

存眷年夜健康Pai官方微信：djkpai我们将按期推送医健科技财产最新资讯

最新快讯医健资讯 | 医疗反腐年夜幕拉开！中纪委发文：严查病院“一把手”

10小时前