两部分关在展开医保定点医疗机构规范利用医保基金行动专项治理工作的通知

国度医保局 国度卫生健康委关在展开医保定点医疗机构规范利用医保基金行动专项治理工作的通知

作者： 国度医保局来历： 国度医保局2021-01-13 09:57:52

国度医保局国度卫生健康委关在展开

医保定点医疗机构规范利用医保基金行动专项治理工作的通知

医保函〔2020〕9号

各省、自治区、直辖市和新疆出产扶植兵团医保局、卫生健康委：

为贯彻落实党中心、国务院决议计划摆设，成立和强化医保基金监管长效机制，果断查处医保范畴背法背规行动，长抓不懈纵深推动基金监督工作，按照《中华人平易近共和国社会保险法》《医疗机构治理条例》等有关法令律例，国度医保局、国度卫生健康委决议2020年在全国展开医保定点医疗机构规范利用医保基金行动专项治理。现将有关事项通知以下：

1、整体要求

（一）指点思惟

以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指点，周全贯彻党的十九年夜和十九届二中、三中、四中全会精力和十九届中心纪委四次全会精力，当真落练习近平总书记关在医疗保障工作系列主要指示唆使精力，依照《中共中心国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》摆设，增强政策指导和部分结合法律，以零容忍的立场峻厉冲击讹诈骗保行动，规范定点医疗机构诊疗办事和收费行动，提高医疗机构邃密化治理程度，确保医保基金平安、高效、公道利用，加强人平易近大众的取得感、幸福感和平安感。

（二）工作方针

经由过程定点医疗机构雷竞技自查整改，医保和卫生健康部分抽查复查、飞翔查抄等办法，强化医保基金监督工作协力，催促定点医疗机构健全内部医保治理轨制，晋升医保治理程度和风险防控能力，切实保护医保基金平安。

（三）根基原则

1.周全笼盖。一是笼盖全国所有医保定点医疗机构；二是笼盖2018年1月1日以来，纳入根基医疗保险基金付出规模的所有医疗办事行动和医疗费用。

2.凸起重点。针对分歧类型医疗机构和其诊疗办事行动，凸起治理重点、分门别类“对症治理”。对公立医疗机构重点治理背规收费、反复收费、超医保付出规模、无指征诊疗、套餐式查抄、套餐式医治、高套病种、将临床尝试项目背规纳入医保报销等行动；对非公立医疗机构重点治理子虚结算、人证不符、引诱住院、无指征住院等行动。

3.分类处置。对自查整改刻日竣事前，自动足额退回背法背规所得，全数整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免在惩罚。自查整改刻日竣事后，在抽查复查或飞翔查抄中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回背法背规所得，或依然存在背法背规利用医保基金的行动，要对峙零容忍，依法依规从重惩罚，并公然暴光。

2、治理内容

（一）不公道收费问题。将收费诊疗项目分化成多个项目收费；将已有明白项目内在的诊疗项目反复计费；超越划定的收费尺度收费；未核准纳入医保付出的自创医疗办事按医保价钱项目收费；各套餐项目之间反复收费；高套病种（病组）结算等。

（二）串换项目（药品）问题。将目次外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目次内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗进程分化成二次和以上住院医治；收治较着未到达住院指征的患者入院医治；超医保目次付出限制规模利用药品或医用耗材纳入医保结算的。

（四）虚构办事问题。捏造、变造、虚构医疗办事结算；捏造患者信息结算；挂名住院；捏造、变造财政凭证与进销存单据结算等。

（五）其他背法背规问题。展开与本身天资不符的诊疗办事并纳入医保结算；将药物临床实验项目背规纳入医保结算；擅自为未取得定点资历的医疗机构转接医保收集结算等。

3、时候放置

（一）制订工作方案。各地按照本地新冠肺炎疫情防控工作环境，分阶段分批次展开专项治理工作。原则上6月底前，各省级医保部分结合卫生健康部分连系当地区医保范畴背法背规凸起问题和基金监管亏弱环节，在充实研究论证的根本上，制订专项治理工作方案，并报国度医保局和国度卫生健康委存案；催促指点当地区内各兼顾区医保部分和卫生健康部分制订专项治理工作具体方案。疫情防控工作使命重的省分，可向国度医保局申请延后展开专项治理工作的启动时候，当令展开自查自纠、抽查复查、飞翔查抄等后续工作。

（二）展开自查自纠。10月底前，各兼顾区医保部分和卫生健康部分组织兼顾区内定点医疗机构周全展开自查整改工作。各定点医疗机构要对比治理内容逐项自查整改，在自查整改竣事前将背法背规所得足额退回，并深切分解背法背规问题本源，明白整改办法、完成时限和责任人，将自查整改环境书面陈述本地医保部分和卫生健康部分。

（三）展开抽查复查。各兼顾地域医保部分结合卫生健康部分按照兼顾区内定点医疗机构自查整改环境和疫情影响，公道放置时候，展开抽查复查，原则上实现对兼顾区内所有定点医疗机构全笼盖。各省级医保部分和卫生健康部分要增强兼顾调和和催促查抄，当令对当地区定点医疗机构自查整改环境展开抽查。各省级医保部分在11月底前将专项治理工作总结报国度医保局和国度健康卫生委。

（四）展开飞翔查抄。国度医保局和国度卫生健康委将当令组织展开笼盖全国所有省分的飞翔查抄。各地医保部分和卫生健康部分要积极共同国度飞翔查抄，按要求供给有关资料。各省级医保部分和卫生健康部分要依照有关文件要求，当真复核飞翔查抄组移交的问题线索，依法依规做好后续处置工作。

4、工作要求

（一）提高站位，抓好整改落实。医疗保障基金是人平易近大众的“保命钱”，必需始终把保护基金平安作为重要使命。各级医保部分和卫生健康部分要切实加强政治意识、提高政治站位，增强组织带领，明白时候表和线路图，确保按时保质完成专项治理工作使命，周全晋升医保基金治理程度，充实阐扬医保基金最年夜保障绩效。

（二）触类旁通，周全排查整改。各级医保部分和卫生健康部分要对峙问题导向，针对医疗机构自查发现问题，触类旁通，周全查堵缝隙，催促整改落实；要制订规范利用医保基金的行动尺度，对背法背规行动，依法依规分类措置；要连系基金监管新情势、新使命和新要求，和时调剂工作思绪，立异工作行动，增强风险防控，切实将医保基金监督工作抓细抓实抓出成效。

（三）建章立制，增强内部治理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，构成机构内部增强医保治理的长效机制。要健全院内医保治理轨制，完美岗亭职责、风险防控和责任究查等相干轨制，实施医保工作院长负责制；要成立追责机制，对产生讹诈骗保行动的医护人员，在提升聘岗、评先评优、绩效查核等方面实施一票否决；要增强医保办公室能力扶植，规范药品和耗材进销存治理和财政治理，自动顺应医保基金监督工作需要；要操纵每一年“冲击讹诈骗保保护基金平安”集中宣扬月，展开多种情势的宣扬教育。

（四）增强协同，构成监管协力。各级医保部分、卫生健康部分要增强沟通调和，配合催促指点定点医疗机构增强自查整改；发现触及其他范畴的背法背规问题线索，要和时自动传递移交公安、市场监管等相干部分，积极摸索成立一案多查、一案多处的工作机制，尽力构成监管协力。对背法背规行动性质卑劣、情节严重的公立医疗机构，可将相干问题线索移交同级纪检监察机关，按划定究查医疗机构带领班子和有关责任人的责任。

国度医保局

国度卫生健康委

2020年6月2日

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