雷竞技-必看！年终盘点：2021年度医保热词

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作者：肥仔时间：2024-01-03

必看！年关清点：2021年度医保热词

2021年沿着这条路，医保鼎新奏出了最强音。而这些动作不单影响当下，也势必改变未来。基在此，很是有需要在2021年行将翻篇的时辰来个清点，以期承前启后。这里就以“热词”为线来梳理2021年的医保。

作者：徐毓才来历：老徐评医 2021-12-24 16:17:32

自2018年3月国度医保局设立，5月31日挂牌以来，医保无疑进入了一个新时期。这个时期的特点归纳综合起来就是冲击骗保严查重处乱用钱，以集采和构和为抓手下降药品耗材价钱尽力省钱、建章立制规范医保基金监管和利用规范用钱、深化鼎新推动付出轨制、薪酬和医疗办事价钱三年夜鼎新。

信息编码

2020年11月27日，国度医疗保障局办公室关在贯彻履行15项医疗保障信息营业编码尺度的通知（医保办发〔2020〕51号）印发。通知指出，高出发点推动医疗保障尺度化扶植是实现医保治理现代化的根本性工程。通知要求，各省务必确保在2021年3月底前周全完成医保药品、医用耗材、医疗办事项目、门诊慢特病病种、按病种结算病种、日间手术病种、医保疾病诊断和手术操作、医保系统单元、医保系统工作人员、定点医疗机构、医保医师、医庇护士、定点零售药店、医保药师、医保结算清单等15项医疗保障信息营业编码，实现编码尺度“纵向全贯通、横向全笼盖”。

带量采购

2020年12月17日，国度医疗保障局关在国度组织冠脉支架集中带量采购和利用配套办法的定见（医保发〔2020〕51号）印发，这是继药品带量采购有序推动根本上，初次将高值医用耗材纳入集采。据悉此次冠脉支架集采使得均价13000元的冠脉支架平均降至700元，再一次激发业界震动。截至年末，药品集采除胰岛素专项外已完成五批次218个品种，耗材国度集采在冠脉支架后完成了骨科关节集采，今朝发光试剂集采、中成药处所同盟集采、莳植牙集采正在处所测验考试，国度第七批集采也在酝酿中。

构和采购

9月10日，国度医疗保障局国度卫生健康委印发关在顺应国度医保构和常态化延续做好构和药品落地工作的通知（医保函〔2021〕182号）。通知要求，医疗机构是构和药品临床公道利用的第一责任人。成立院内药品配备与医保药品目次调剂联念头制，改过版目次正式发布后，要按照临床用药需求，和时兼顾召开药事会，“应配尽配”。医保部分要增强和谈治理，将定点医疗机构公道配备利用构和药品环境纳入和谈内容，并与年度查核挂钩。要科学设定医保总额，对实施零丁付出的构和药品，不纳入定点医疗机构总额规模。对实施DRG等付出体例鼎新的病种，要和时按照构和药品现实利用环境公道调剂该病种的权重。

建章立制

1月8日，别离以国度医疗保障局2呼吁和3呼吁印发了医疗机构医疗保障定点治理暂行法子雷竞技和零售药店医疗保障定点治理暂行法子。两个法子对医药机构医保定点制订了法则。

6月11日，国度医疗保障局4呼吁发布了医疗保障行政惩罚法式暂行划定。该暂行划定是为了规范医疗保障范畴行政惩罚法式，确保医疗保障行政部分依法实行行政惩罚，保护医疗保障基金平安，庇护公平易近、法人和其他组织的正当权益。

6月25日，国度医疗保障局印发了《规范医疗保障基金利用监视治理行政惩罚裁量权法子》。法子是为规范医疗保障基金利用监管行政法律行动，保障医疗保障行政部分正当、公道、恰当地行使行政惩罚裁量权，庇护公平易近、法人和其他组织的正当权益。

5月1日起，医疗保障范畴的第一部行政律例——《医疗保障基金利用监视治理条例》正式实施，在医保法治化道路上具有里程牌的意义。条例划定，定点医药机构和其工作人员该当履行实名就诊和购药治理划定，核验参保人员医疗保障凭证，依照诊疗规范供给公道、需要的医药办事，向参保人员照实出具费用单据和相干资料，不得分化住院、挂床住院，不得背反诊疗规范过度诊疗、过度查抄、分化处方、超量开药、反复开药，不得反复收费、超尺度收费、分化项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和办事举措措施，不得引诱、协助他人冒名或子虚就诊、购药。

冲击骗保

4月9日，国度医保局、公安部、司法部、国度卫生健康委结合召开全国医疗保障基金监管专题工作电视德律风会议。

会议强调，医疗保障基金是人平易近大众的“看病钱”“救命钱”，是保护社会安稳运行、解决大众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”，各地域各有关部分要以更强决心、更鼎力度、更有用行动做好医保基金监督工作，织密扎牢医保基金的轨制笼子。

会议强调，要明白工作思绪，凸起专项整治重点，聚焦“假病人”“假病情”“伪钞据”等“三假”讹诈骗保行动，查处一批年夜案要案，暴光一批典型案例，建立一批进步前辈典型，扎实推动专项整治工作，在全国规模内延续连结冲击讹诈骗保高压态势

12月1日，国度医保局发布了《医疗保障基金飞翔查抄治理法子（收罗定见稿）》。收罗定见稿指出，出台《医疗保障基金飞翔查抄治理法子》的目标是“增强医疗保障基金监视查抄，规范飞翔查抄工作”。一改被替换的《医疗保障基金监管飞翔查抄规程》“为增强医疗保障基金监视查抄，冲击各类讹诈欺骗医疗保障基金行动，确保医疗保障基金的平安运行“，并将在五个方面予以规范。一是明白飞检实行部分，二是强调飞检的专业性，三是设定飞检的启动“前提”，四是给飞检实行定下端方，五是对飞检发现问题分类处置。

12月8日，国度医保局以媒体通气会情势传递冲击讹诈骗保专项整治步履有关环境。会议明白医保骗保问题专项整治步履竣事时候由2021年12月底耽误至2022年12月底，进一步聚焦医保监管重点范畴，不竭晋升专项整治步履的广度和深度。同日，国度医保局官网也发布了《国度医保局公安部关在增强查处欺骗医保基金案件行刑跟尾工作的通知》，通知肯定了欺骗医保基金案件移交的景象。下一步，国度医保局将进一步强化医保基金监督工作，聚焦下层定点医疗机构、医养连系机构内设定点医疗机构、窜改肿瘤患者基因检测成果、血液透析欺骗医保基金行动、医保卡背规兑付现金等重点范畴，深切展开冲击讹诈骗保专项整治工作，增强部分协作和数据同享，完美行刑跟尾工作机制，强化警示震慑，以零容忍的立场，延续修建“不敢骗、不克不及骗、不想骗”的冲击医保讹诈骗保高压态势，切实保护医保基金平安。

门诊共济

4月22日，国务院办公厅关在成立健全职工根基医疗保险门诊共济保障机制的指点定见（国办发〔2021〕14号）印发，这是根基医保门诊由纯真小我账户迈向小我账户与门诊兼顾相连系的主要一步，从直接影响看，标记着医保小我账户资金量削减，有益在削减医保资金沉淀，阐扬有限资金效益，同时将对遍及存在的小病年夜治造成冲击。将来，也许将推和城乡居平易近医保，由于，这原本就是医保门诊鼎新的标的目的。

双通道

5月10日，国度医保局国度卫生健康委结合印发关在成立完美国度医保构和药品“双通道”治理机制的指点定见（医保发〔2021〕28号）。所谓““双通道”是指经由过程定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，知足构和药品供给保障、临床利用等方面的公道需求，并同步纳入医保付出的机制。出台定见的目标是为确保国度医保构和药品顺遂落地，更好知足泛博参保患者公道的用药需求，提高构和药品的可和性。

DIP经办规程

7月15日，国度医疗保障局办公室印发了按病种分值付费（DIP）医疗保障经办治理规程（试行）。该规程要求医疗保障经办机构依照国度医疗保障政策要求，积极推动DIP经办治理办事工作，做好和谈治理，展开数据收集和信息化扶植，成立区域总额预算治理，制订分值等指标，展开审核结算、查核评价、考核查抄，做好协商构和和争议处置等经办治理工作。同时，成立鼓励束缚和风险分管机制，鼓励定点医疗机构成立健全与DIP相顺应的内部治理机制，公道节制医疗费用，提高医疗办事质量，有序推动与定点医疗机构按病种分值付费体例结算。该当与定点医疗机构成立集体协商构和机制，增进定点医疗机构集体协商，组织专家或拜托第三方机构展开病种目次、分值动态调剂等工作，鞭策构成共建共治同享的医保治理新款式。

医保待遇清单

8月10日，国度医保局财务部关在成立医疗保障待遇清单轨制的定见（医保发〔2021〕5号）印发。定见指出，医疗保障待遇清单包括根基轨制、根基政策，和医保基金付出的项目和尺度、不予付出的规模。定见明白，国务院医疗保障行政部分会同有关部分同一拟定、调剂和发布医疗保障根基政策。各省、自治区、直辖市可在国度划定规模内制订具体筹资和待遇等政策并按照国度有关要求动态调剂。国度在根基医疗保障轨制根本上，同一制订非凡人群保障政策。处所不得按照职业、春秋、身份等自行新出台非凡待遇政策。清单划定，该当从工伤保险基金中付出的、该当由第三人承担的、该当由公共卫生承担的、在境外就诊的和体育健身、摄生保健消费、健康体检和国度划定的根基医疗保险基金不予付出的其他费用等六种环境属医保基金不予付出的，但遇对经济社会成长有重年夜影响的，经法定法式，可做姑且调剂。

持久处方治理

8月13日，国度卫生健康委办公厅国度医保局办公室结合印发持久处方治理规范（试行），其目标为规范持久处方治理，推动分级诊疗，保障医疗质量和医疗平安，知足慢性病患者的持久用药需求。规范指出，持久处方合用在临床诊断明白、用药方案不变、允从性杰出、病情节制安稳、需持久药物医治的慢性病患者。医治慢性病的一般经常使用药品可用在持久处方。医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒药品、麻醉药品、第一类和第二类精力药品、抗微生物药物（医治结核等慢性细菌真菌传染性疾病的药物除外），和对贮存前提有非凡要求的药品不得用在持久处方。按照患者诊疗需要，持久处方的处方量一般在4周内；按照慢性病特点，病情不变的患者恰当耽误，最长不跨越12周。跨越4周的持久处方，医师该当严酷评估，强化患者教育，并在病历中记实，患者经由过程签字等体例确认。各地医保部分付出持久处方开具的合适划定的药品费用，不合错误单张处方的数目、金额等作限制，参保人按划定享受待遇。

医疗办事价钱鼎新

8月31日，国度医保局国度卫生健康委国度成长鼎新委财务部人力资本社会保障部市场监管总局国度中医药局国度药监局关在印发《深化医疗办事价钱鼎新试点方案》的通知

（医保发〔2021〕41号）。方案已中心周全深化鼎新委员会第十九次会议审议经由过程，经国务院赞成。方案但愿经由过程3至5年的试点，摸索构成可复制可推行的医疗办事价钱鼎新经验。到2025年，深化医疗办事价钱鼎新试点经验向全国推行，分类治理、病院介入、科学肯定、动态调剂的医疗办事价钱机制成熟定型，价钱杠杆功能获得充实阐扬。方案分歧在以往的最年夜的特点是成立规范有序的价钱分类构成机制，对医疗机构遍及展开、办事均质化水平高的诊察、护理、床位、部门中医办事等列入通用型医疗办事目次清单，通用型医疗办事的当局指点价环绕同一基准浮动。未列入通用型医疗办事目次清单的复杂型医疗办事，构建当局主导、病院介入的价钱构成机制，尊敬病院和大夫的专业性定见建议。成立亏弱学科的查询拜访监测和政策指引机制，答应汗青价钱偏低、医疗供给不足的亏弱学科项目价钱优先调剂，鞭策理顺比价关系。充实斟酌中医医疗办事特点，撑持中医传承立异成长。撑持手艺难度年夜、风险水平高、确有需要展开的医疗办事恰当表现价钱差别。特需办事和试行期内新增项目实施市场调理价。

医保目次调剂

3月1日，2020版医保目次正式实行，在新版医保目次中，一批药下层医疗机构不克不及用了或利用将遭到限制。包罗50种中药打针剂、92种口服中成药利用受限和36种中药饮片医保不赐与报销。

12月3日，国度医保局人力资本社会保障部印发《国度根基医疗保险、工伤保险和生育保险药品目次(2021年)》。目次收载西药和中成药共2860种，此中西药1486种，中成药1374种。基金可以付出的中药饮片892种。要求各地要严酷履行《2021年药品目次》，不得自行调剂目次内药品的限制付出规模和甲乙分类。和时调剂信息系统，更新完美数据库，将本次调剂中被调入的药品，按划定纳入基金付出规模，被调出的药品要同步伐出基金付出规模。

和谈期内构和药品履行全国同一的医保付出尺度，各兼顾地域按照基金承受能力肯定其自付比例和报销比例，和谈期内不得进行二次议价。《2021年药品目次》自2022年1月1日起正式履行，2020版医保目次同时废除。

清廉从业步履

8月6日，国度卫健委印发《全国医疗机构和其工作人员清廉从业步履打算（2021-2024年）》的通知。随后，与国度医保局结合印发了医疗机构工作人员清廉从业九项准则，这也是2013年“九禁绝”的进级版。值得留意的是，九项准则束缚的医疗机构内工作人员，包罗但不限在卫生专业手艺人员、治理人员、后勤人员和在医疗机构内供给办事、接管医疗机构治理的其他社会从业人员。九项准则提出，医疗机构工作人员要严守诚信原则，不介入讹诈骗保。依法依规公道利用医疗保障基金，遵照医保和谈治理，向医保患者奉告供给的医药办事是不是在医保划定的付出规模内。严禁引诱、协助他人冒名或子虚就诊、购药、供给子虚证实材料、通同他人虚开费用单据等手段欺骗、套取医疗保障基金。

薪酬轨制鼎新

8月27日，《关在深化公立病院薪酬轨制鼎新的指点定见》发布。指点定见要求，实行以增添常识价值为导向的分派政策，成立顺应我国医疗行业特点的公立病院薪酬轨制。在经费来历方面，指点定见要求各地要拓宽深化公立病院薪酬轨制鼎新经费渠道，深切推动医疗、医保、医药“三医”联动鼎新，推动周全打消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗办事价钱优化、医保付出体例鼎新、药品耗材利用监管等鼎新，慢慢提高诊疗、中医、护理、手术等医疗办事收入在医疗收入中的比例，撑持深化公立病院薪酬轨制鼎新。对因规范展开药品集中采购和利用而削减医保基金支出的病院，昔时度医保总额预算额度不做调减。

付出规模

一向以来，医保目次药品付出规模与药品仿单医治病种规模其实不一致，医疗机构“深受其害”，备受煎熬，频遭惩罚。医保药品付出规模限制逐步成为影响临床公道用药、乃至激发医患胶葛的主要身分。据国度医保局最新动静，2021年医保目次调剂中构和成功的94个药品，其付出规模全数与仿单一致。同时决议对目次内原有付出限制的其他药品，展开医保付出尺度试点。下一步，国度医保局将按照试点进展环境，在确保基金平安和患者用药公允的条件下，依照削减增量、消化存量的原则，慢慢将目次内更多药品的付出规模恢复至药品仿单规模。明显，这是一个好动静。需要申明的是，限制药品医保轨制规模其实不是医保行政部分的有权率性，其根据是2020年7月30日国度医保局公布的《根基医疗保险用药治理暂行法子》。暂行法子划定，为保护临床用药平安和提高根基医疗保险基金利用效益，《药品目次》对部门药品的医保付出前提进行限制。

十四五计划

9月29日，国务院办公厅印发“十四五”全平易近医疗保障计划。这是我国第一个医保五年计划。

计划提出，到2025年，医疗保障轨制加倍成熟定型，根基完成待遇保障、筹资运行、医保付出、基金监管等主要机制和医药办事供给、医保治理办事等要害范畴的鼎新使命，医疗保障政策规范化、治理邃密化、办事便捷化、鼎新协同化水平较着晋升。参保率每一年连结在95%以上，到2025年各省（自治区、直辖市）国度和省级药品集中带量采购品种达500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。稳步成立持久护理保险轨制。

三年步履打算

11月26日，国度医疗保障局印发DRG/DIP 付出体例鼎新三年步履打算，步履打算提出，将来三年，将以加速成立管用高效的医保付出机制为方针，分期分批加速推动，从2022到2024年，周全完成DRG/DIP付费体例鼎新使命，鞭策医保高质量成长。到2024年末，全国所有兼顾地域全数展开DRG/DIP付费体例鼎新工作，先期启动试点地域不竭巩固鼎新功效；到2025年末，DRG/DIP付出体例笼盖所有合适前提的展开住院办事的医疗机构，根基实现病种、医保基金全笼盖。

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